Taktika ir neatidėliotinos komos pagalbos teikimas ikihospitalinėje stadijoje

Koma yra reikšmingiausias patologinio centrinės nervų sistemos slopinimo laipsnis, kuriam būdingas gilus sąmonės praradimas, išorinių dirgiklių refleksų trūkumas ir gyvybiškai svarbių kūno funkcijų reguliavimas..

Komatozės būsenos vystosi dėl įvairių priežasčių, kurias galima suskirstyti į keturias grupes:

  • intrakranijiniai procesai (kraujagysliniai, uždegiminiai, tūriniai ir kt.);
  • hipoksinės būklės: su somatine patologija; pažeidžiant audinių kvėpavimą (audinių hipoksija); o kai deguonies įtampa įkvepiamame ore sumažėja;
  • medžiagų apykaitos sutrikimai;
  • apsvaigimas.

Reikia atsiminti, kad pagalba pacientui ištikus koma prasideda pagrindinėmis priemonėmis:

  • viršutinių kvėpavimo takų (URT) praeinamumo atkūrimas;
  • spontaniško kvėpavimo įvertinimas ir tinkamos ventiliacijos atstatymas;
  • nugaros smegenų pažeidimo prevencija kaklo stuburo srityje;
  • hemodinamikos ir jos stabilizavimo vertinimas;
  • užtikrinant patikimą venų prieigą;
  • konvulsinio sindromo palengvėjimas;
  • sustabdyti vėmimą;
  • kūno temperatūros normalizavimas.

Apsvarstykite klinikinius protokolus apie dažniausiai pasitaikančius komos tipus, atsirandančius ikihospitalinėje stadijoje.

Alkoholinė koma

Apsinuodijus alkoholiu, pirminė koma yra izoliuota (išsivysto per pirmąsias minutes ar valandas po alkoholio vartojimo dėl jo narkotinio poveikio) ir antrinė koma (išsivysto esant egzotoksinio šoko ir daugybinių organų nepakankamumo įkarštyje). Nėra nė vieno alkoholio komos patognomoninio simptomo!

Koma su apsinuodijimu etanoliu, kaip ir bet kuri kita koma, gali turėti 3 stadijas: paviršutiniška, gili, transcendentinė.

Visiems alkoholinės komos pacientams atliekamas: EKG tyrimas (siekiant pašalinti miokardo infarktą ir širdies aritmijas); gliukometrija (siekiant pašalinti hipoglikemiją ir diabetinę komą), termometrija.

Alkoholinės komos medicininė priežiūra

Visiems pacientams:

  • viršutinių kvėpavimo takų praeinamumo atkūrimas: gleivių ir (arba) vėmalų evakavimas iš burnos ertmės, padidėjus seilėtekiui ir bronchorėjai - atropinas 0,1% 0,5 ml IV;
  • deguonies terapija (deguonis 40-60 tūrio%);
  • vėmimo ir regurgitacijos prevencija (pacientui suteikiama stabili šoninė padėtis, vartojant Sellicką, metoklopramidą (cerukalą) 0,5% 2-4 ml arba ondansetroną (zofraną) 0,2% 4 ml IV;
  • suteikti patikimą venų prieigą;
  • paciento šildymas (jei reikia);
  • šlapimo pūslės kateterizacija (su ūminiu šlapimo susilaikymu).

Su paviršutine koma:

  • ištirkite skrandžio plovimą (esant stabiliai šoninei padėčiai!) šiltu vandeniu, kad išvalytumėte plovimo vandenį, kurio bendras tūris yra 10-12 litrų (anksčiausias zondo skrandžio plovimas yra efektyviausias gydymo metodas!);
  • detoksikacijos terapija: dekstranas 40 (reopoligliukinas) 400 ml arba reamberinas 1,5% 400 ml ir (arba) poliioniniai tirpalai (Ringerio tirpalas arba jo modifikacija) ir 5% gliukozės i / v bendras tūris ne mažesnis kaip 1000 ml;
  • metabolinė terapija: tiamino chloridas (vit. B1) 5% 2 ml i / v, naloksonas 0,04% 1 ml i / v, natrio tiosulfatas 30% 10 ml i / v, citoflavinas 10 ml i / v;
  • su hipoglikemija - gliukozė 40% 60 ml (po išankstinio vitamino B1 vartojimo 5% 2 ml).

Su gilia ir kraštutine koma:

  • viršutinių kvėpavimo takų praeinamumo atkūrimas (naudojant vamzdelį „Combitube“ arba gerklų kaukę), gresia kvėpavimo sustojimas - IVL, su apnėja - mechaninė ventiliacija;
  • zondo skrandžio plovimas (po trachėjos intubacijos);
  • detoksikacija ir metabolinė terapija, kaip ir paviršinės komos atveju;
  • hemodinamikos korekcija: žlugimo atveju mesaton 1% 1 ml infuzinių tirpalų dalis, širdies aritmijoms sustabdyti - kalio-magnio asparaginatas 250 ml IV lėtai.

Kai sąmonė atsistato iki vidutinio svaiginimo, išskyrus kitas komos išsivystymo priežastis, palikite pacientą namuose prižiūrint artimiesiems, jei pacientas gyvena vienas - po 2 valandų turtas.

Su gilia ir transcendentine koma - visi pacientai yra hospitalizuojami.

Su paviršutine koma:

  • pacientai iš viešų vietų, kurie, suteikę pagalbą, negali savarankiškai judėti, yra hospitalizuojami;
  • pacientai iš viešų vietų, kurie, suteikę pagalbą, gali savarankiškai judėti, yra perduodami policijos pareigūnams;
  • namuose esantys pacientai, kuriems po pagalbos sąmonė išlieka gilaus apsvaiginimo, stuporo ar komos lygio, turi būti nugabenti į ligoninę.

Atsisakymo atveju - turtas sveikatos priežiūros įstaigoje.

Hiperglikeminė ketoacidozinė koma

Hiperglikeminė ketoacidozinė koma išsivysto dėl absoliutaus ar santykinio insulino trūkumo, po to paciento organizme susidaro perteklinis ketoninių kūnų kiekis ir išsivysto acidozė..

Patvirtinantys diagnostiniai požymiai: laipsniškas pasireiškimas, acetono kvapas iškvepiamame ore, Kussmaulo kvėpavimas, gliukozės kiekis kraujyje didesnis nei 30 mmol / l.

Medicininė ketoacidozės komos priežiūra

  1. Viršutinių kvėpavimo takų praeinamumo atkūrimas, gleivių ir (arba) vėmimo evakavimas iš burnos ertmės.
  2. Deguonies terapija (deguonis 40–60 tūrio proc.).
  3. Užtikrinkite patikimą venų prieigą.
  4. 0,9% natrio chlorido tirpalo infuzija 1000 ml greičiu per pirmąją valandą nuo gydymo pradžios (gydymas infuzija neturėtų atidėti paciento hospitalizavimo).
  5. Hospitalizacija ant neštuvų. Atsisakymo atveju - turtas sveikatos priežiūros įstaigoje.

Hiperglikeminė hiperosmolinė koma

Hiperosmolinė koma išsivysto dėl nepakankamo cukrinio diabeto, gliukozurijos kompensavimo, išsivysčius osmosinei diurezei ir dehidracijai.

Palaikomi diagnostiniai požymiai: laipsniškas komos vystymasis, dehidracija, neurologiniai simptomai (konvulsinis sindromas, paralyžius, padidėjusi centrinės kilmės kūno temperatūra) ir aukštas glikemijos lygis (30-200 mmol / l)..

Hiperosmolinės komos medicininė priežiūra

  1. Viršutinių kvėpavimo takų praeinamumo atkūrimas, gleivių ir (arba) vėmimo evakavimas iš burnos ertmės.
  2. Deguonies terapija (deguonis 40–60 tūrio proc.).
  3. Užtikrinkite patikimą venų prieigą.
  4. 0,9% natrio chlorido tirpalo infuzija 1000 ml greičiu per pirmąją valandą nuo gydymo pradžios (gydymas infuzija neturėtų atidėti paciento hospitalizavimo).
  5. Hospitalizacija ant neštuvų. Atsisakymo atveju - turtas sveikatos priežiūros įstaigoje.

Hipoglikeminė koma

Hipoglikemija kliniškai pasireiškia sumažėjus gliukozės kiekiui kraujyje iki 2,8 mmol / l ar daugiau.

Palaikomi diagnostiniai požymiai: spartus komos vystymasis, ryški odos drėgmė, raumenų hipertoniškumas, kloniniai-toniniai traukuliai.

  • pasikeitus bet kokiam diabetu sergančio paciento elgesiui (nemotyvuoti ar neadekvatūs veiksmai, sumišimas), reikia įtarti hipoglikemiją;
  • palengvėjus hipoglikeminei komai, reikia atlikti EKG kontrolę (neįtraukti MI) ir atlikti kruopštų neurologinį tyrimą (pašalinti insultą);
  • bet kokiu hipoglikemijos atveju būtina neįtraukti apsinuodijimo insulinu ar geriamaisiais vaistais nuo diabeto.

Hipoglikeminės komos medicininė priežiūra

  1. Užtikrinkite patikimą venų prieigą.
  2. Tiamino chloridas (vit. B1) 5% 2 ml IV (tiamino įvedimas ypač svarbus pacientams, kurie piktnaudžiauja alkoholiu).
  3. Gliukozė 40% 60 ml IV (infuzijos greitis neturi viršyti 10 ml / min).
  4. Jei paciento sąmonė neatkuriama per 5–10 minučių ir (arba) gliukozės kiekis kraujyje išlieka žemesnis nei 5,5 mmol / l, pakartotinai įšvirkškite 40–60 ml 40% gliukozės tirpalo (bendra 40% gliukozės tirpalo dozė yra ne didesnė kaip 120 ml). !).
  5. Paciento sąmonės atsigavimas, nepaisant gliukozės kiekio kraujyje normalizavimo, gali reikšti smegenų komos išsivystymą (dėl smegenų edemos ilgalaikės hipoglikemijos fone):
  6. viršutinių kvėpavimo takų praeinamumo atkūrimas, gleivių ir (arba) vėmalų evakavimas iš burnos ertmės, deguonies terapija (deguonies 40-60 tūrio proc.);
  7. manitolis 20% 200 ml IV 10 minučių, magnio sulfatas 25% 10 ml, deksametazonas 8 mg (0,4% 2 ml) IV.

Apsinuodijus geriamaisiaisiais hipoglikeminiais vaistais - tiriamas skrandžio plovimas, po to įvedamas enterosorbentas (aktyvuota anglis arba polifepanas), kurio norma yra 1 g 1 kg paciento svorio, o kreipiantis į gydytoją praėjus 6-8 valandoms po apsinuodijimo, taip pat druskos laisvinamąjį vaistą (magnio sulfatą % 50 ml).

Atstačius aiškią sąmonę ir glikemijos lygį, palikite pacientą namuose, perkelkite turtą į sveikatos priežiūros įstaigą.

Indikacijos hospitalizacijai:

  • jei pacientas gyvena vienas;
  • hipoglikeminės komos atsinaujinimas dienos metu;
  • apsinuodijimas hipoglikeminiais vaistais;
  • smegenų komos išsivystymas (paciento sąmonės atstatymo stoka, nepaisant gliukozės kiekio kraujyje normalizavimo).

Atsisakymo atveju turtas sveikatos priežiūros įstaigoje.

Narkotinė (opiatų) koma

Opiatų koma - koma, kuri išsivysto vartojant toksiškas opijaus ar opijaus poveikį imituojančių vaistų dozes..

Palaikantys diagnostiniai požymiai: sunkus ūmus kvėpavimo nepakankamumas (kvėpavimo dažnis mažesnis nei 10 per 1 minutę, bendra cianozė), koma, ryški miozė. Pirmieji 2 požymiai lemia apsinuodijimo sunkumą, kitų gyvybei pavojingų simptomų ir komplikacijų atsiradimą.

Diagnozuojant narkotinę komą, būtina atsižvelgti į paciento jauną amžių (13–25 m.), Anamnezę ir duomenis apie aplinką, į galūnes į veną suleistų injekcijų pėdsakus („narkomano keliai“)..

Medicininė opiatų komos priežiūra

Nedelsdami užtikrinkite viršutinių kvėpavimo takų praeinamumo atkūrimą, pradėkite pagalbinę plaučių ventiliaciją naudodami AMBU maišelį, su apnėja, mechaninę ventiliaciją naudodami 100 tūrio% deguonies (tai leidžia greitai sumažinti audinių hipoksiją ir išvengti smegenų žievės pažeidimo!).

Priešnuodžių terapija: naloksonas 0,04% 2 ml IV kas 2-3 minutes, kol atsistatys kvėpavimas ir sąmonė. Jei neįmanoma skirti naloksono į veną, vaistas švirkščiamas į liežuvio šaknį. Prieš įvedant naloksoną, pacientas turi būti sutvarkytas, nes išeinant iš užsitęsusios komos ir užsitęsusios sunkios hipoksijos gali atsirasti jaudulys ir agresyvumas.!

Jei po pirmosios intraveninės 2 ml naloksono injekcijos pacientas neturi pažadinimo efekto, reikia suabejoti „narkotinės komos“ diagnoze arba gretutine patologija - TBI, apsinuodijimu vaistų mišiniu, hipoksine encefalopatija, hipoglikemine būsena..

Norėdami ištaisyti arterinę hipotenziją ir acidozę (užsitęsusios, sunkios hipoksijos ir komos atveju):

  • suteikti patikimą venų prieigą;
  • infuzinė terapija: poliiono tirpalai (Ringerio tirpalas arba jo modifikacija) 400–800 ml IV.

Klinikinės mirties atveju atliekamas CPR, kurio metu ypatingas dėmesys skiriamas tinkamam vėdinimui.

Visiems pacientams, atvykusiems greitosios medicinos pagalbos komandos, esant narkotinei komai, taikoma hospitalizacija. Narkotinė koma gali atsinaujinti per 1-2 valandas, ypač apsinuodijus ilgai veikiančiais vaistais. Atsisakymo atveju - turtas sveikatos priežiūros įstaigoje.

Kepenų koma

Kepenų koma yra galutinis kepenų nepakankamumo pasireiškimas, atsirandantis dėl bet kokio difuzinio kepenų pažeidimo ir aštraus pagrindinių jo funkcijų pažeidimo..

Vystantis kepenų komai, išskiriami 3 etapai: I precoma, II precoma, pati kepenų koma.

Precoma I apibūdinama taip: paciento mąstymo sulėtėjimas; sumažėjęs dėmesys; lėta, kartais sutrikusi kalba.

II precoma (grėsminga kepenų koma) būdinga giliai sąmonės depresijai: pacientai gali atlikti tik paprastas komandas (atverti akis, parodyti liežuvį ir kt.).

Pačiai kepenų komai būdinga: sąmonės trūkumas, intensyvus odos, skleros ir burnos gleivinės geltonumas. Dažnai pasireiškia edematozinis-ascitinis sindromas. Hemoraginis sindromas yra ryškus (ant odos yra daugybė kraujavimų, kraujavimas iš nosies ir dantenų). Kūno temperatūra 39–40 ° C, mažinantis kraujospūdį, kvėpuojantis kaip Cheyne’as-Stokesas ar Kussmaulas.

Kepenų komos medicininė priežiūra

Kepenų komos atveju, esant lėtinėms kepenų ligoms (kepenų cirozė, onkopatologija ir kt.), Kai koma yra ligos pabaiga, patogenezinė vaistų terapija EMP stadijoje nereikalinga, simptominės terapijos poreikis nustatomas individualiai..

Su kepenų koma ūminių kepenų ligų fone:

  • jei kraujo deguonies prisotinimas yra mažesnis nei 90%: viršutinių kvėpavimo takų praeinamumo atkūrimas („Combitube“ vamzdelio ar gerklų kaukės įvedimas), deguonies terapija (deguonies 40–60 tūrio proc.); jei yra kvėpavimo sustojimo grėsmė - pagalbinė plaučių ventiliacija;
  • kai kraujospūdis mažesnis nei 90 mm Hg. Art.: Vazopresorių (mezatono ar dopamino) antpilas;
  • detoksikacija ir metabolinė terapija: gliukozė 5% 400 ml arba reamberinas 1,5% 400 ml į veną arba tioktinė rūgštis (tiolepta, berlition) 600 mg į veną lašinama; piridoksinas (vit B6) 5% 5 ml IV; askorbo rūgštis (vit. C) 5% 5-10 ml i / v;
  • išsivysčius ūminiam kepenų nepakankamumui ūminio virusinio hepatito fone: prednizolonas 90-120 mg (3% 3-4 ml) IV ar kiti gliukokortikoidų vaistai lygiomis dozėmis;
  • siekiant sumažinti smegenų edemą: manitolis 20% 200 ml IV 10 minučių, deksametazonas 8 mg (0,4% 2 ml) IV;
  • išsivysčius plaučių edemai: furosemidas (lasix) 1% 4-8 ml IV.

Hospitalizacija specializuotoje ligoninėje (infekcinė, toksikologinė) taikoma pacientams, kuriems pasireiškia kepenų nepakankamumas ūminių kepenų ligų (ūminio virusinio ar toksinio hepatito) fone. Atsisakymo atveju - turtas sveikatos priežiūros įstaigoje.

Koma ištiktas pacientas

Koma. Šis terminas dažnai girdimas iš artimųjų, o kartais ir kolegų, dalyvaujančių gydant pacientus, kurių sąmonės lygis yra nepakankamas..

Terminas „koma“ yra kolektyvinis. Viena vertus, šis terminas neatsako į klausimą „kas yra priežastis“, pvz., Insulto, miokardo infarkto, skendimo terminas - tai talpi įvykio apibrėžtis. Kita vertus, „koma“ neatsako į klausimą - „koks yra būklės sunkumas“, nes būsenos yra vidutinio sunkumo, sunkios ir labai sunkios.

Žodžiai „koma“, „koma“ - labiau susiję su paciento sąmonės lygio, ty komos sąmonės lygio, apibrėžimu, tačiau neapibūdina šios komos gylio, (koma turi laipsnius (1,2,3, atonija), priežastis ir būdus, kaip elgtis, kas nutiko..

Taigi terminas „koma“ neatspindi tikrosios įvykio esmės, sveikimo prognozių ir nėra vartojamas mūsų įmonės profesiniame žodyne. Gavę informaciją, kad „pacientas yra komoje“ - suprantame, kad pacientas turi rimtą gyvybei pavojingą sveikatos sutrikdymą ir galbūt artimiausiu laiko tarpu gyvybę, kuris pasireiškia sąmonės trūkumu dėl dar nenurodytų priežasčių..

Galima padėti komos ištiktam pacientui, jei

  • buvo suteikta kokybiška ikimokyklinė (greitosios medicinos pagalbos) medicinos pagalba
  • ligoninė, į kurią pacientas buvo pristatytas maksimaliai, suvokė personalo ir materialines bei technines galimybes diagnozuoti ir gydyti pacientą
  • nebuvo jokių abejonių dėl diagnozės ir valdymo taktikos
  • ligoninė, kurioje pacientas gydomas, turi visus specialistus ir įrangą, kad patenkintų diagnostinius ir terapinius paciento poreikius visais gydymo etapais ir jo ligos vystymuisi.

Mūsų įmonės paslaugų teikiamos paslaugos gali būti

  • Laisvas
  • organizacinis
  • medicininis (vaistinis)
  • transportas

Pagalba teikiama nemokamai informuojant klientą apie darbo kainą, o gydytojo koordinatoriui nėra įvairių galimybių padėti pacientui šioje situacijoje. Ypač antroji paslauga, kurią teikia patyręs gydytojas, kaip koordinatorius, gali labai išplėsti Kliento supratimo apie esamos situacijos sprendimo galimybes akiratį..

Organizacinės paslaugos pacientams, esantiems komoje, apima sprendimus, kaip organizuoti paciento gyvenimą visais etapais.

  • kur guldyti į ligoninę komos būsenoje
  • kaip organizuoti komos būklės paciento priežiūrą
  • kur geriau reabilituotis po komos
  • kaip organizuoti pagalbą komos ištiktam pacientui namuose po išrašymo iš ligoninės

Medicinos paslaugos apima

  • gydymo ir dalyvavimo gydant bei diagnostikos taktikas organizavimas pačioje ligoninėje (su administracijos pritarimu)
  • paciento paruošimas transportavimui prie paciento lovos
  • medicinos pagalba paciento evakuacijos metu į kitą sveikatos priežiūros įstaigą (gydymo įstaigą)
  • paciento medicininė stebėsena naujoje gydymo įstaigoje, reabilitacijos centre ir namuose
  • dalyvavimas prevenciniame, reabilitaciniame, diagnostiniame, medicininiame darbe paciento namuose

Transporto paslauga

  • medicininė paciento evakuacija greitosios pagalbos automobiliu arba reanimobiliu
  • geležinkelio transporto naudojimas pacientų pervežimui
  • paciento gabenimas upių ir jūrų transportu
  • paciento skrydžio gabenimas ir organizavimas naudojant įvairių aviakompanijų orlaivius ir sėdint, bei gabenimas lėktuvu neštuvais

Naudodamiesi mūsų įmonės ištekliais, galite gauti ne tik taškinę paslaugą, pvz., Paciento gabenimą, bet ir visas paslaugas iki raktų, pradedant medicininiu paciento paruošimu, baigiant skrydžio organizavimu ir vieta gydymui..

Pasirinkdami mus, jūs pasirenkate atsakomybę ir kokybę.

Koma (koma)

Koma yra gyvybei pavojinga būklė, pasireiškianti sąmonės praradimu, staigiu silpnėjimu ar reakcijos į išorinius dirgiklius nebuvimu, refleksų išblukimu, kol jie visiškai išnyksta, sutrinka kvėpavimo gylis ir dažnis, pakinta kraujagyslių tonusas, padidėja ar sulėtėja širdies susitraukimų dažnis, sutrinka temperatūros reguliavimas..

Pagrindinės komos priežastys yra šios:

1. Pirminis smegenų pažeidimas: trauminis smegenų pažeidimas, smegenų kraujagyslių ligos, CNS infekcijos, navikai, hidrocefalija, epilepsijos priepuoliai ir būklės po priepuolio..

2. Somatogeniniai sutrikimai: medžiagų apykaitos sutrikimai (hipoglikemija, diabetinė ketoacidozė, hiperglikeminė neketozinė būsena, uremija, kepenų nepakankamumas, hiponatremija, hipotirozė, hiper- arba hipokalcemija, panhipopituitarizmas), hipoksija (plaučių ligos, anemija, šokas, aritmija, infarktas). arterijos), ūminė hipertenzinė encefalopatija, mitybos sutrikimai (Wernicke encefalopatija).

3. Išorinė įtaka: apsinuodijimas (alkoholiai, etilenglikolis, anglies monoksidas, opiatai, barbitūratai, sunkieji metalai ir kt.), Hiper- ir hipotermija, elektros sužalojimai.

Į komos būklės paciento ištyrimo programą įeina:

• Gydytojų - specialistų apžiūra priimant ir dinamiškai stebint intensyviosios terapijos ir intensyviosios terapijos skyrių sąlygomis.
• Standartiniai tyrimai: UAC, OAM, elektrolitai, karbamidas, kreatininas, gliukozė, kalcio kiekis kraujyje, fermentai, serumo osmoliškumas; EKG ir krūtinės ląstos rentgenograma.
• Toksinių medžiagų tyrimas: opiatų, kokaino, etanolio, barbitūratų, raminamųjų vaistų, antidepresantų nustatymas kraujyje, šlapime ir skrandžio turinyje..
• Specialūs tyrimai: kaukolės, EEG, juosmens punkcijos R grafikas, jei įtariamas encefalitas ar meningitas, nesant padidėjusios ICP ir smegenų edemos, smegenų KT ar MRT požymių..

PAGRINDINIAI KOMATINIŲ SĄLYGŲ ETIOPATOGENETINIAI KEITIMAI IR JŲ ŽENKLAI.
Diabetinė ketoacideminė koma

• Prekomatozės laikotarpis: silpnumas, burnos džiūvimas, cefalalgija, poliurija, polidipsija.
• laipsniškas sąmonės slopinimas.
• Kliniškai: oda sausa, karšta, sumažėjęs turgoras, akies obuoliai minkšti, Kussmaulo kvėpavimas, acetono kvapas. Tachikardija, hipotenzija. Hipotermija. Hiporefleksija. Pilvo raumenų įtampa.
• Laboratoriniai duomenys: 20–50 mmol / l hiperglikemija, 0,8–5,0 mmol / l ketonemija (norma 35 μmol / l, amoniakas> 150 μmol / l)

• Precomatozinė būsena: ligos, kurias lydi pakartotinis vėmimas, viduriavimas, priverstinė diurezė.
• Koma palaipsniui vystosi.
• Kliniškai: sausa oda ir gleivinės, sumažėjęs odos turgoras, hipotenzija, tachikardija, konvulsinis sindromas.
• Laboratoriniai duomenys: hipochloremija Išplėsti aprašą

Ekstremalios situacijos, koma. Komatozės būsenos

Apsvaiginimas (mieguistumas) - sąmonės depresija, išsaugant ribotą žodinį kontaktą, kai padidėja išorinių dirgiklių suvokimo slenkstis ir sumažėja savo psichinė veikla.

Stuporas yra gilus sąmonės slopinimas išlaikant koordinuotas apsaugines reakcijas ir atveriant akis reaguojant į skausmą, garsą ir kitus dirgiklius. Pacientą iš šios būsenos galima pašalinti trumpam..

Stuporas - tai gilaus patologinio miego ar nereagavimo būsena, nuo kurios pacientą galima atitraukti tik naudojant stiprius (viršutinius) ir pakartotinius dirgiklius. Nutraukus stimuliaciją, nereagavimo būsena vėl atsiranda.

Koma yra būklė, kuriai būdingas imunitetas išoriniams dirgikliams. Pacientas neturi sąmoningų reakcijų į išorinius ir vidinius dirgiklius ir požymius, apibūdinančius psichinę veiklą.

„Vegetacinė būsena“. Atsiranda po sunkių smegenų pažeidimų, kartu su „budrumo“ atstatymu ir pažinimo funkcijų praradimu. Ši būklė, dar vadinama apaline, gali trukti labai ilgai po sunkios trauminės smegenų traumos. Tokiam pacientui yra miego ir budrumo kaita, palaikomas spontaniškas kvėpavimas ir širdies veikla..

Pacientas atmerkia akis, reaguodamas į žodinį stimulą, neištaria suprantamų žodžių ir nevykdo nurodymų, nėra atskirų motorinių reakcijų.

Smegenų sukrėtimas yra sąmonės netekimas, trunkantis keletą minučių ar valandų. Atsiranda dėl trauminių sužalojimų. Būdinga amnezija. Kartais smegenų sukrėtimą lydi galvos svaigimas ir galvos skausmas.

Neurologinių simptomų padidėjimas po galvos smegenų traumos iki komos rodo smegenų sutrikimų progresavimą, kurių dažniausia priežastis yra intrakranijinė hematoma. Dažnai prieš tai pacientai yra aiškiai suvokiami (šviesos laikotarpis).

Dažniausiai koma yra komplikacija, o kartais ir paskutinė ligų stadija, endogeninis ir egzogeninis apsinuodijimas, hemodinamikos sutrikimai, deguonies ir energijos tiekimas, vandens ir elektrolitų apykaitos sutrikimai ir kt. Ji gali išsivystyti dėl pirminių smegenų pažeidimų..

Komos patogenezėje pagrindinį vaidmenį vaidina trys mechanizmai: hipoksija; metabolitų vėlavimas pažeidžiant kraujo tekėjimą; toksiškų produktų (egzogeninių ir endogeninių) poveikis

Klinika

Nepaisant skirtingo įvairių komų pobūdžio ir vystymosi mechanizmo, klinikiniame paveikslėlyje jie turi daug bendro - sąmonės trūkumas, sutrikusios refleksinės reakcijos (sumažėjimas, padidėjimas, nebuvimas), raumenų tonuso sumažėjimas ar padidėjimas atitraukiant liežuvį, sutrikusis kvėpavimas (Cheyne-Stokes, Biota, Hipoventiliacija arba hiperventiliacija, kvėpavimo sustojimas), sutrikęs rijimas. Dažnai būna kraujospūdžio sumažėjimas, pulso pasikeitimas, oligo-, anurija, vandens apykaitos sutrikimai (dehidracija ar hiperhidracija).

Komos klasifikavimas pagal etiologiją:
• Trauminė smegenų koma
• Koma apsinuodijus.
• Koma dėl fizinių veiksnių poveikio: šalčio, karščio, elektros srovės.
• Koma su vidaus organų pažeidimais: kepenų koma, ureminė koma, hipokseminė koma, mažakraujė koma, alimentinė-distrofinė koma..

Nustatyti komos gylį kritiniu atveju gali būti labai sunku. Šiems tikslams dažnai naudojama Glazgo-Pitsburgo komos gylio skalė..

Komos klasifikavimas pagal sunkumą:
Lengva koma (paviršutiniška) - sąmonės ir savanoriškų judesių nėra, pacientai neatsako į klausimus, tikslinga apsauginės reakcijos, ragenos, sausgyslių refleksai yra išsaugoti, tačiau gali būti susilpnėję. Vyzdžiai yra vidutiniškai išsiplėtę, vyzdžių reakcija į šviesą yra ryški. Kvėpavimas nesutrikęs, pastebima vidutinė tachikardija. Kraujotaka smegenyse nėra sutrikusi.

Vidutinė koma (vidutinis gylis) - nėra sąmonės, atsiranda netinkami judesiai (injekcija sukelia psichomotorinį sujaudinimą), galimi kamieno simptomai (sutrikęs rijimas), galima pastebėti kvėpavimo sutrikimus (patologinius ritmus), hemodinamiką ir dubens organų funkciją. Pastebimi nestabilūs akies obuolių judesiai, vyzdžių fotoreakcija yra išsaugota, bet vangi. Vyzdžiai gali būti išsiplėtę arba susiaurėję, prarandamas akių gyvybingumas, ragena tampa drumsta. Atsiranda sausgyslių refleksų slopinimas.

Gili koma (koma), - sąmonės ir apsauginių refleksų nėra, išnyksta ragenos refleksas, raumenų atonija, arefleksija, hipotenzija, sunki kvėpavimo, kraujotakos ir vidaus organų funkcija. Išsiplėtę vyzdžių hipotermija.

Terminalinė koma (transcendentinė) - sąmonės ir gynybos reakcijos nėra, arefleksija, išsiplėtę vyzdžiai, kritinis gyvybinių funkcijų sutrikimas (kraujospūdis nenustatomas arba nustatomas minimaliu lygiu). Pažeidžiamas ritmas ir širdies ritmas. Spontaniško kvėpavimo nėra.

Komos gylio svarstyklės (Glazgas-Pitsburgas).

Pastaba:
1) nenormalus rankų lenkimas ir kojų pratęsimas (dekortikacijos standumas). Galima sutrumpinta versija - lenkimas ir pratęsimas viename pusrutulyje;
2) nenormalūs rankų ir kojų pratęsimo judesiai (smegenų standumas);
3) sukant galvą į dešinę ir į kairę, akys paslinktos priešinga kryptimi, reflekso buvimas rodo smegenų kamieno funkcijos išsaugojimą.
35-25 balai rodo, kad komos nėra; 5-7 balai - apie smegenų mirtį.

Analizuojant komos klinikinius požymius, gali būti svarbūs šie klinikiniai komos vystymosi variantai. Greita sąmonės depresija, pasireiškiant židininiams neurologiniams simptomams - dažniausiai pastebima esant galvos smegenų traumai, sunkiausiems smegenų kraujavimams. Greita sąmonės depresija be židininių neurologinių simptomų - dažniau pastebima sergant epilepsija, lengvu trauminiu smegenų pažeidimu, šoku ir kt. Laipsniškas sąmonės slopinimas su ankstyvais židinio reiškiniais - pastebimas esant gausiems intracerebriniams kraujavimams, subarachnoidiniams kraujavimams, meningoencefalitui, meningitui, ūminiam abscesui ir smegenų navikams, stuburo šokui. Laipsniškas sąmonės slopinimas be židinio simptomų - su apsinuodijimu, apsinuodijimu, šoku, endokrininėmis ligomis, medžiagų apykaitos sutrikimais. Tokiais atvejais židiniai simptomai dažnai pridedami ateityje..

Tiriant pacientus komoje, atliekama diferencinė diagnostika priemonių, kuriomis siekiama palaikyti gyvybines funkcijas, ypač smegenų veiklą, kraujotaką ir kvėpavimą, fone. Aptinkamos ligos, galinčios sukelti komą (cukrinis diabetas, kepenys, inkstai, antinksčiai, skydliaukė ir kt.). Aiškinamasi, ar pacientas vartojo kokius nors vaistus didelėmis dozėmis, ar jis kenčia nuo narkomanijos, piktnaudžiavimo narkotikais ir kt..

Skubi pagalba

Nepaisant komos diagnozės ir priežasties, visiems pacientams galioja keli bendrieji intensyviosios terapijos principai..

Prieš pradedant gydymą, atliekama periferinės venos punkcija ir kateterizacija, užtikrinamas kvėpavimo takų praeinamumas ir pradedama deguonies terapija (jei reikia, intubacija ir mechaninė ventiliacija), kateteris įvedamas į šlapimo pūslę ir vamzdelis į skrandį, tai yra taikoma „keturių kateterių taisyklė“)..

• Efektyvios kraujotakos palaikymas.
• palaikyti normalią nematomą kopiją.
• Kraujo reologijos tobulinimas.
• Kraujo tiekimo į smegenis gerinimas, antihipoksantinis gydymas - Actovegin;
• Galvos smegenų edemos gydymas;
• Galimo jaudulio, priepuolių malšinimas (sibazonas);
• Kūno temperatūros normalizavimas (kova su hiperterminiu sindromu);
• Aspiracijos sindromo prevencija;
• Trofinių sutrikimų prevencija;
• Antibakterinė terapija;
• Užtikrinti saugų ir maksimalų greitą paciento gabenimą į ligoninę.

Pastaba: pacientai gabenami į šoną šiek tiek nuleista galva arba ant nugaros horizontaliai, pasukus galvą į dešinę. Viskas, kas reikalinga mechaniniam vėdinimui, širdies veiklai palaikyti ir širdies ir plaučių gaivinimui atlikti, turėtų būti paruošta.

Pacientų ištikimas koma

Medicinos ekspertai peržiūri visą „iLive“ turinį, kad užtikrintų kuo tikslesnį ir faktinį faktą.

Turime griežtas informacijos šaltinių pasirinkimo gaires ir susiejame tik su patikimomis interneto svetainėmis, akademinių tyrimų institucijomis ir, jei įmanoma, įrodytais medicinos tyrimais. Atkreipkite dėmesį, kad skliausteliuose esantys skaičiai ([1], [2] ir kt.) Yra interaktyvios nuorodos į tokius tyrimus.

Jei manote, kad kuris nors mūsų turinys yra netikslus, pasenęs ar kitaip abejotinas, pasirinkite jį ir paspauskite Ctrl + Enter.

  • Ką reikia ištirti?

Koma yra giliausia sąmonės depresija, kai pacientas negali užmegzti kalbos kontakto, vykdyti komandų, atverti akis ir koordinuotai reaguoti į skausmingus dirgiklius. Koma išsivysto su abipusiais difuziniais (anatominiais ar metaboliniais) smegenų pusrutulių, smegenų kamieno žievės ir subortekso pažeidimais arba su kombinuotais šių lygių pažeidimais..

Bendrieji tyrimo principai

Tiriant komos būsenos pacientus, patariama laikytis šių veiksmų.

  • Gyvybinių (gyvybinių) funkcijų - kvėpavimo ir kraujotakos - vertinimas. Nustatykite kvėpavimo takų praeinamumą, kvėpavimo pobūdį, patologinių kvėpavimo tipų buvimą; širdies ritmas, sotumas ir ritmas; arterinis slėgis.
  • Sąmonės depresijos laipsnio įvertinimas (komos gylis).
  • Trumpas komos išsivystymo aplinkybių, prieš tai buvusių veiksnių ir sąmonės sutrikimo laipsnio išaiškinimas.
  • Bendras paciento tyrimas, kurio metu ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas traumos požymiams (įbrėžimams, mėlynėms, patinimams ir kt.); kraujavimas iš ausų ir nosies; periorbitinės hematomos buvimas; odos spalvos pasikeitimas, drėgmė, temperatūra; kvapas iš burnos; kūno temperatūra; bet kokie kiti ūminės patologijos simptomai.
  • Trumpas neurologinis tyrimas, kurio metu ypatingas dėmesys skiriamas kamieno refleksams (vyzdžio reakcijoms, akies obuolių padėčiai ir judesiui); laikysena, raumenų tonusas, gilūs refleksai, patologiniai požymiai, nevalinga motorinė veikla; smegenų dangalų dirginimo simptomai.

Komos būklės paciento tyrimas turi būti derinamas su skubiomis priemonėmis, kad būtų pašalinti gyvybei pavojingi kvėpavimo ir kraujotakos sutrikimai..

Gyvybinių funkcijų vertinimas

Gyvybiškai svarbios funkcijos pirmiausia yra kvėpavimas ir kraujotaka. Įvertinamas kvėpavimo takų praeinamumas, kvėpavimo charakteristikos, pulsas ir kraujospūdis. Tokio vertinimo rezultatai yra nepaprastai svarbūs laiku ištaisant nustatytus pažeidimus..

Koma sergantiems pacientams dažnai nustatomi patologiniai kvėpavimo tipai. Pagal kvėpavimo sutrikimų variantą galima manyti apie lokalizaciją, o kartais ir patologinio proceso pobūdį.

  • Cheyne-Stokes kvėpavimas yra pamažu didėjančio, o vėliau mažėjančio kvėpavimo dažnio ir gylio serija, pakaitomis su seklaus kvėpavimo periodais arba trumpalaikiais kvėpavimo sustojimais (kvėpavimo judesių amplitudė ir dažnis bangomis didėja ir mažėja, kol atsiranda kvėpavimo judesių pauzė). Hiperpnėjos periodai yra ilgesni nei apnėjos periodai. Cheyne-Stokes kvėpavimas rodo pagumburio (diencefalinės) srities pažeidimą arba abipusį smegenų pusrutulių disfunkciją. Stebima dėl medžiagų apykaitos sutrikimų, greito intrakranijinio slėgio padidėjimo, somatinių ligų (pavyzdžiui, esant sunkiam širdies nepakankamumui).
  • Paviršutinis lėtas, tačiau ritmiškas kvėpavimas būdingas gumbams, kurie išsivystė medžiagų apykaitos sutrikimų ar toksinio vaistų poveikio fone.
  • Kvėpavimas Kussmaul - gilus ir triukšmingas kvėpavimas, kuriam būdingi ritmiški reti kvėpavimo ciklai, gilus triukšmingas įkvėpimas ir padidėjęs iškvėpimas. Tai būdinga ketoacidozinei, kepenų, ureminei komai ir kitoms būklėms, lydimoms metabolinės acidozės (pieno rūgšties acidozė, apsinuodijimas organinėmis rūgštimis). Hiperventiliacija taip pat gali pasireikšti esant respiracinei alkalozei (kepenų encefalopatija, apsinuodijus salicilatais) arba esant hipoksemijai.
  • Tikroji centrinė neurogeninė hiperventiliacija („mašininis kvėpavimas“) - greitas (virš 30 per minutę) ritmingas gilus kvėpavimas, paprastai su sumažėjusia krūtinės ląstos amplitude; pasireiškia sutrikus smegenų ar vidurinių smegenų kaulų funkcijoms ir paprastai tarnauja kaip nepalankus prognozės ženklas, nes tai rodo gilėjančią komą. Neurogeninis hiperventiliacijos pobūdis nustatomas tik pašalinus kitas galimas jo priežastis, kurios buvo paminėtos aukščiau..
  • Apneastiniam kvėpavimui būdingas užsitęsęs įkvėpimas, po kurio kvėpavimas sulaikomas įkvėpimo aukštyje („įkvėpimo spazmas“), ir jis turi aktualią prasmę, nurodantį fokusavimąsi smegenų kaulų srityje (pavyzdžiui, užsikimšus bazilarinei arterijai)..
  • Klasterinis kvėpavimas: greito netaisyklingo kvėpavimo periodai keičiasi su apnėjos periodais; gali būti panašus į Cheyne'o-Stokeso kvėpavimą kartu su įvairiais sunkumo kvėpavimo būdais. Jis atsiranda, kai pažeidžiami viršutiniai pailgosios smegenų regionai arba apatinės tilto dalys ir tarnauja kaip grėsmingas ženklas. Vienas iš variantų yra kvėpavimas „Biota“: dažni, tolygūs kvėpavimo judesiai, atskirti apnėjos periodais. Tai būdinga smegenų tilto pažeidimui.
  • Ataktinis kvėpavimas, kuriam būdinga netaisyklinga gilių ir negilių kvėpavimų kaita su pauzėmis, atsiranda, kai pažeista pailgoji smegenų dalis (kvėpavimo centras). Tai padidina smegenų struktūrų jautrumą raminamiesiems ir kitoms vaistinėms medžiagoms, kurių dozės padidėjimas lengvai sustabdo kvėpavimą. Šis kvėpavimas paprastai būna priešlaikinis..
  • Agoniniai atodūsiai - pavieniai reti, trumpi ir gilūs konvulsiniai kvėpavimo judesiai apnėjos fone; atsiranda agonijos metu ir paprastai prieš visišką kvėpavimo nutraukimą.

Kraujospūdis ir pulsas

Kraujo spaudimas gali sumažėti ne tik dėl patologinių būklių, sukeliančių komą (vidinis kraujavimas, miokardo infarktas), bet ir dėl pailgos smegenų funkcijos slopinimo (apsinuodijimas alkoholiu ir barbitūratais). Arterinė hipertenzija taip pat gali atspindėti komą sukėlusį procesą arba būti kamieninių struktūrų disfunkcijos pasekmė. Taigi padidėjus intrakranijiniam slėgiui, padidėja sistolinis ir diastolinis kraujospūdis, o pulsas paprastai sulėtėja. Arterinės hipertenzijos derinys su bradikardija (Kušingo fenomenas) rodo intrakranijinio slėgio padidėjimą.

Komos gylio vertinimas

Garsiausias komos gylio nustatymo greitasis kiekybinis metodas yra Glazgo komos skalės naudojimas. Laikantis šio požiūrio, sąmonės depresijos sunkumo nustatymas pagrįstas paciento reakcijų įvertinimu: akių atvėrimas, kalbos reakcija, motorinė reakcija į skausmą. Bendras rezultatas Glazgo komos skalėje gali svyruoti nuo 3 iki 15 balų. 8 ar mažesnis balas rodo, kad yra koma. Šios skalės naudojimas leidžia gauti tik preliminarų sąmonės sutrikimo gylio įvertinimą; tikslesnė išvada daroma atlikus neurologinį tyrimą.

  • Lengvai (I laipsnio) komai būdingas bendras motorinis neramumas arba galūnės atitraukimas, reaguojant į skausmo dirgiklį, refleksinis atsakas čiaudėjimo pavidalu, kai nosies gleivinę sudirgina amoniake įmirkyta vata; imituojančios to paties pavadinimo pusės reakcijas su zigomatinės arkos perkusija. Išlaikomi ragenos refleksai ir vyzdžių reakcijos į šviesą, rijimas netrikdomas, gyvybinėms kūno funkcijoms palaikyti pakanka kvėpavimo ir kraujotakos. Šlapinimasis yra nevalingas; galimas šlapimo susilaikymas.
  • Sunkiai (II laipsnio) komai būdinga tai, kad visiškai nėra motorinės reakcijos į garso ir vidutinio sunkumo skausmo dirgiklius ir atsiranda stiprių skausmo dirgiklių apsauginiai refleksai. Stebimi nenormalūs kvėpavimo tipai, arterinė hipotenzija ir širdies ritmo sutrikimai. Mokiniai dažnai būna siauri, rečiau platūs, silpnėja jų reakcija į šviesos ir ragenos refleksus. Rijimas sutrinka, tačiau kai skystis patenka į kvėpavimo takus, atsiranda kosulio judesiai, o tai rodo dalinį bulbario funkcijų išsaugojimą. Gilūs refleksai yra prislėgti. Atskleiskite griebimo ir proboso refleksus, Babinsky simptomas.
  • Giliai (III laipsnio) komai būdingas visų, įskaitant gyvybiškai svarbius, refleksinius veiksmus išnykimas. Tipiški yra nepakankamas kvėpavimas (bradipnėja, kurios dažnis yra mažesnis nei 10 per minutę ir kt.), Širdies silpnumas (kolapsas, aritmija, odos ir gleivinių cianozė), motorinių reakcijų trūkumas, raumenų hipotonija. Akies obuoliai yra neutralioje padėtyje, vyzdžiai platūs, nėra reakcijos į šviesos ir ragenos refleksus, sutrinka rijimas.

Komos išsivystymo aplinkybių išaiškinimas

Iš artimųjų ar aplinkinių pacientų sužinokite apie komos išsivystymo aplinkybes, sąmonės sutrikimo laipsnį ir ligas, kurias patyrė pacientas. Ši informacija yra svarbi nustatant komos priežastį..

  • Anamnezėje buvęs insultas, hipertenzija, vaskulitas ar širdies liga (gali reikšti kraujagyslių komos pobūdį).
  • Cukriniu diabetu sergančiam pacientui koma gali pasireikšti dėl diabetinės ketoacidozės (ketoacidozės komos), hiperosmolinės neketogeninės būsenos (hiperozmolinės komos), pieno rūgšties acidozės (hiperaktaktideminės komos), insulino sukeltos hipoglikemijos (hipoglikeminės komos).
  • Epilepsija sergančio paciento koma gali atsirasti dėl epilepsijos būklės ar trauminio smegenų pažeidimo, patirto priepuolio metu..
  • Neseniai galvos traumos atpažinimas rodo tokias komos priežastis kaip smegenų sumušimas, intracerebrinė hematoma, difuzinis aksonų pažeidimas..
  • Anamnezėje buvęs alkoholizmas padidina alkoholinės komos, kepenų komos, Gaillier-Wernicke encefalopatijos tikimybę, taip pat siūlo galvos traumą kaip vieną iš galimų komos priežasčių..
  • Koma gali būti perdozuoto insulino, raminamųjų ir migdomųjų, antidepresantų, antipsichozinių vaistų, vaistų, barbitūratų perdozavimas..
  • Sergant infekcijomis, komos priežastys gali būti metabolinės (su meningitu, encefalitu, sepsiu, neurosarkoidoze) ir struktūrinės (su herpetiniu encefalitu, smegenų abscesu, išsivysčius dislokacijos sindromui)..

Bendras paciento tyrimas

Tiriant odą ir gleivines, taip pat krūtinės, pilvo ir galūnių tyrimus, atliekamus pagal bendrąsias taisykles, siekiama nustatyti pasireiškimus, būdingus tam tikrai komai..

  • Būtina atidžiai ištirti pacientą, ar nėra traumos požymių (kraujavimas, mėlynės, hematoma, audinių patinimas). Taigi kaukolės pagrindo lūžio požymiai gali būti Battle (hematoma mastoidiniame procese), vietinio skausmo, kraujavimo iš junginės ir periorbitinio audinio („akiniai“), kraujavimo ir skysčio iš ausies ir nosies simptomas..
  • Vertinant odos būklę, ant jos rasti „vorai“, įbrėžimai, venų raštas, injekcijos iš injekcijų yra skirtingos diagnostinės vertės; odos turgoro būklė, sausumas ar drėgmė. Rausva arba raudona oda būdinga apsinuodijimui anglies monoksidu ir cianido junginiais, ikterinė oda - sergant kepenų ligomis, gelsvai peleninė odos spalva su balkšvu atspalviu ant lūpų - esant uremijai, aštrus blyškumas - esant mažakraujystei ir vidiniam kraujavimui, melsva oda su šiferio pilka arba juodai mėlynas atspalvis - apsinuodijimui methemoglobiną sudarančiais nuodais, ruda oda - apsinuodijimui bromidu.
  • Svarbi informacija apie skleros būklę, akių obuolių tonusą, kūno temperatūrą, vėmimo spalvą.
  • Akies obuolių tankis nustatomas spaudžiant akių vokus rodomojo piršto nagų falangos minkštimu. Odos turgoro ir akių obuolių tankio sumažėjimas nustatomas uremijoje, chlorpenijoje, maisto toksinoinfekcijoje, maisto distrofijoje, hiperglikemijoje, bet kokios genezės kūno dehidratacijoje. Priešingai, tiems, kurie patyrė sunkią galvos smegenų traumą, net smarkiai sumažėjus hemodinamikos parametrams, padidėja akies obuolių tankis, o jų pasislinkimo į orbitos gylį galimybė yra ribota. Sklerio injekcija dažniausiai stebima esant subarachnoidiniam kraujavimui, epilepsijai, smegenų kraujagyslių riebalų embolijai, intoksikacijai alkoholiu.
  • Keli balkšvi randai ant šoninių liežuvio paviršių su šviežiais įkandimais, atsirandančiais dėl pakartotinių priepuolių.
  • Hipertermija stebima esant meningitui, encefalitui, smegenų sinusų septinei trombozei, tirotoksikozei, maisto toksikozėms, plaučių uždegimui, kūno dehidratacijai, apsinuodijimui į atropiną panašiais vaistais ir tricikliais antidepresantais, smegenų kamienų ir pagumburio intrakranijiniams pažeidimams. Hipotermija būdinga chlorpenijai, uremijai, nepakankamai mitybai, antinksčių nepakankamumui, taip pat apsinuodijus barbitūratais, trankviliantais.

Neurologinis vertinimas

Neurologiniu tyrimu siekiama įvertinti bendrą motorinę reakciją, kamieno refleksus ir nustatyti smegenų dangalų dirginimo simptomus..

Variklio sfera

Įvertiname paciento laikyseną, raumenų tonusą ir gilius refleksus, spontanišką ir išprovokuotą motorinę veiklą.

  • Jei pacientas guli natūralioje padėtyje, kaip ir įprasto miego metu, galima pagalvoti apie negilią komą, kurią patvirtina išsaugotas žiovulys ir čiaudulys. Kiti refleksiniai veiksmai - kosulys, rijimas ar žagsėjimas - išlieka net esant giliai sąmonės depresijai.
  • Koma sergančiam pacientui kartais pastebimos patologinės laikysenos, daugiausia lenkimo ar tiesiamosios. Kartais jie vartoja tokius terminus, pasiskolintus iš patofiziologijos, kaip „dekortikacija“ ir „decerebration standumas“. Esant dekortikacijos standumui, rankos pritraukiamos prie kūno, sulenkiamos alkūnės ir riešo sąnariuose, rankos supinuojamos; kojos tiesiamos klubo ir kelio sąnariuose, pasuktos į vidų, pėdos yra pado lenkimo padėtyje. Ši laikysena išsivysto dėl slopinančios kortikos-stuburo įtakos praradimo ir rodo pažeidimą virš vidurinių smegenų. Esant decerebrational standumui, galva išmetama atgal (opisthotonus), dantys sugniaužiami, rankos ištiestos ir pasuktos į vidų, pirštai sulenkti, kojos ištiesintos ir pasuktos į vidų, kojos yra padų lenkimo padėtyje. Kai oda yra užspaudžiama ant bagažinės ir galūnių, atsiranda apsauginiai stuburo refleksai, kurie kojose dažnai būna trigubo lenkimo formos (klubo, kelio ir kulkšnies sąnariuose). Decerebrinis standumas rodo viršutinės smegenų kamieno dalies pažeidimą lygyje tarp raudonojo ir vestibuliarinio branduolių, prarandant centrinį slopinamąjį poveikį periferiniams motoriniams neuronams, nes slopinami besileidžiantys vestibuliariniai toniniai impulsai. Dekortikacijos poza, lyginant su decerebration poza, rodo labiau rostralinę pažeidimo lokalizaciją ir palankesnę prognozę, tačiau neįmanoma patikimai spręsti apie pažeidimo lokalizaciją tik pagal paciento laikyseną..
  • Galūnių padėties asimetrija, neįprasta tam tikrų kūno dalių laikysena gali turėti diagnostinę vertę. Taigi pacientui, sergančiam hemiplegija, išsivysčiusiai dėl smegenų pagrindo vidinės kapsulės ir mazgų pažeidimo, ūminiu ligos periodu pažeistų galūnių raumenų tonusas sumažėja. Jei toks pacientas yra komoje, jo koja paralyžiaus šone pasukama į išorę (Bogolepovo simptomas). Fiksuotas galvos poslinkis gale ir į šoną dažnai pastebimas pacientams, sergantiems užpakalinės kaukolės duobės navikais. Padėtis, kai galva atmesta atgal ir sulenkta nugara, dažnai yra smegenų dangalų dirginimo požymis (su subarachnoidiniu kraujavimu, meningitu). Kojų pritraukimas prie pilvo pastebimas daugeliui pacientų, sergančių uremine koma..

Raumenų tonusas ir savaiminė motorinė veikla

  • Pakartotinis veido, pirštų ir (arba) kojų raumenų trūkčiojimas gali būti vienintelis epilepsijos priepuolio pasireiškimas. Išsiplėtę epilepsijos priepuoliai neturi aktualios ir diagnostinės vertės, tačiau rodo žievės-raumenų kelio išsaugojimą.
  • Daugiažidininiai miokloniniai priepuoliai dažnai yra metabolinio smegenų pažeidimo (azotemijos, apsinuodijimo vaistais) ar išplitusios Creutzfeldt-Jakobo ligos požymis. Asteriksas taip pat rodo metabolinę encefalopatiją (su uremija, kepenų nepakankamumu).
  • Kompleksinių refleksinių veiksmų, tokių kaip gynybiniai judesiai ir kiti tikslingi veiksmai (pavyzdžiui, nosies subraižymas reaguojant į šnervės kutojimą), išsaugojimas rodo piramidės sistemos išsaugojimą iš atitinkamos pusės. Automatinio judesio nebuvimas kai kuriose komose esantiems pacientams rodo šios pusės paralyžių.
  • Hormoniniai traukuliai (padidėjusio raumenų tonuso priepuoliai, dažniausiai paralyžiuotose galūnėse ir sekantys vienas po kito su trumpomis pauzėmis) pastebimi kraujavus į smegenų skilvelius. Tokių tonizuojančių spazmų trukmė svyruoja nuo kelių sekundžių iki kelių minučių. Paprastai paroksizminis rankos tonuso padidėjimas apima peties ir dilbio protektorius, o kojose - šlaunies ir blauzdos ištiesėjus..

Pradėta motorinė veikla - judesiai, atsirandantys refleksiškai, reaguojant į išorinę stimuliaciją (injekcijos, prispaudimas, glostymas).

  • Kai skausmingas dirgiklis sukelia tikslingą galūnės pagrobimą be jos ryškios lenkimo, galima pagalvoti apie žievės-raumenų kelio į šią galūnę saugumą. Jei stimuliuojant skausmą panašus tikslingas pagrobimas įvyksta visose galūnėse, paciento motoriniai sutrikimai yra minimalūs. Taigi galūnių pagrobimas yra santykinio variklio sistemos saugumo ženklas. Priešingai, jei reaguodamas į galūnių dirginimą, komoje esantis pacientas laikosi stereotipinių pozų, tai rodo sunkų abipusį piramidinių sistemų pažeidimą..
  • Griebimo reflekso atskleidimas su delno plaštakos dirginimu rodo priešingos priekinės skilties nugalėjimą.
  • Opozicijos su pasyviais galūnių judesiais atsiradimo reiškinys būdingas difuziniam priekinių smegenų dalių pažeidimui dėl metabolinio, kraujagyslių ar atrofinio patologinio proceso.
  • Normalus raumenų tonusas ir gilių refleksų nepažeidimas rodo žievės ir kortikos-stuburo trakto nepažeistumą. Pažeidimo supratentorialinėje lokalizacijoje pastebima raumenų tonuso ir refleksų asimetrija; tai nėra būdinga metabolinei komai. Simetriškas raumenų tonuso sumažėjimas ir gilių refleksų slopinimas yra būdingi metabolinei komai. Raumenų tonuso ir refleksų pokyčiai dažniausiai pastebimi priepuolių ir psichiatrinių būklių metu.

Kamieniniai refleksai vaidina svarbų vaidmenį vertinant smegenų komą ir atspindi kaukolės nervų branduolių saugumo laipsnį (tuo tarpu, kai gilieji galūnių refleksai yra stuburo refleksai, todėl jų diagnostinė vertė komos pacientams yra ribota). Kamieninių refleksų pažeidimas greičiausiai rodo, kad sąmonės slopinimas yra susijęs su smegenų kamieno retikulinio formavimosi kylančios aktyvuojančios sistemos disfunkcija. Priešingai, kamieninių refleksų išsaugojimas rodo kamieno struktūrų nepažeistumą (koma greičiausiai siejama su dideliu dvišaliu smegenų pusrutulių pažeidimu). Norint įvertinti smegenų kamieno funkciją, pirmiausia tiriami mokinio atsakai, ragenos refleksas ir akies obuolio judesiai..

  • Vertinamas mokinio dydis ir forma, jų tiesioginė ir draugiška reakcija į šviesą.
  • Vienpusis vyzdžio išsiplėtimas, nesant komos (Hutchinsono vyzdžio) paciento reakcijos į šviesą, dažniausiai rodo okulomotorinio nervo suspaudimą dėl temporo-tentorialio pleišto, ypač jei vyzdžio išsiplėtimas derinamas su akies obuolio nuokrypiu žemyn ir į išorę. Rečiau išsiplėtęs vyzdys, nereaguojantis į šviesą, pastebimas, kai pati vidurinė smegenis yra pažeista ar suspausta.
  • Dvišaliai taškiniai vyzdžiai, kurių reakcija į šviesą silpna (šiuo atveju naudojamas padidinamasis stiklas) rodo smegenų pakaušio pažeidimą, kai šioje srityje eina nusileidžiantys simpatiniai takai (prarandama simpatinė vyzdžių inervacija ir pradeda vyrauti parasimpatinė, nes Edingerio-Vestfalo branduoliai likti nepažeistas).
  • Dvipusė fiksuota midriazė (plataus ploto 4–6 mm skersmens vyzdžiai) stebima esant dideliems vidurio smegenų pažeidimams, sunaikinant okulomotorinio nervo parasimpatinius branduolius, taip pat botulizmui ir apsinuodijus atropinu, kokainu, grybais.
  • Mokinio reakcija į šviesą gali būti raktas nustatant komos priežastį. Esant medžiagų apykaitos sutrikimams, komos būsenos pacientų mokinių reakcija į šviesą dažnai išlieka ilgą laiką, net jei nėra visų kitų neurologinių reakcijų (išskyrus hipoksinę encefalopatiją ir apsinuodijimą anticholinerginiais vaistais), o su židininiais smegenų pažeidimais jie išnyksta anksti. Pavyzdžiui, pacientams, patyrusiems galvos smegenų traumą, beveik visada pastebima susilpnėjusi vyzdžių reakcija į šviesą ir tai nerodo blogos prognozės..
  • Vyzdžių reakcijų išsaugojimas yra vidurinių smegenų vientisumo ženklas. Vienodi ir į šviesą reaguojantys mokiniai nurodo toksinį / metabolinį komos pobūdį, išskyrus kelias išimtis. Metabolinės fiksuotos midriazės priežastys yra hipoksinė encefalopatija ir apsinuodijimas anticholinerginiais vaistais (atropinu) arba botulizmo toksinu. Apsinuodijimas vaistais ir narkotinių analgetikų ar pilokarpino vartojimas sukelia vyzdžių susiaurėjimą (miozę), silpnai reaguojant į šviesą, kurį kartais galima nustatyti tik padidinamuoju stiklu..
  • Atkreipkite dėmesį į akių vokų artumą (tai yra į ryšių tarp V ir VII porų semtuvų nervų saugumą) ir ragenos refleksų simetriją. Ragenos refleksai būdingi kitokiu modeliu nei mokinių reakcijos į šviesą atžvilgiu: apsinuodijus centrinę nervų sistemą slopinančiais vaistais, ragenos refleksas sumažėja arba išnyksta gana anksti, o komos metu, kurį sukelia trauminis smegenų pažeidimas, priešingai, ragenos reflekso išnykimas rodo žalos sunkumas ir yra nepalankus prognozės ženklas. Taigi, išsaugant mokinių reakcijas pacientui esant giliai komai, kai nėra ragenos refleksų ir akių judesių, galima įtarti medžiagų apykaitos sutrikimą (pavyzdžiui, hipoglikemiją) arba apsinuodijimą vaistais (ypač barbitūratais)..
  • Akies obuolių padėties ir judesių įvertinimas. Keldami komos būklės paciento vokus, jie lėtai nusileidžia. Nepilnai uždarius vokus vienoje pusėje, galima prisiimti veido nervo pažeidimą (branduolinis pažeidimas šioje pusėje arba supranuklearinis priešingoje pusėje). Jei pacientas yra ne komoje, o isteriškai priepuolis, tada, pasyviai atidarant akis, jie patiria pasipriešinimą. Mirksėjimo išsaugojimas komoje esančiam pacientui rodo smegenų ponų tinklinio formavimosi funkcionavimą. Atidarius akių vokus, įvertinama akių obuolių padėtis ir spontaniški akių judesiai. Sveikiems, budriems žmonėms, akių obuolių ašys yra lygiagrečios, o ramybės būsenoje atsiranda akių obuolių nuokrypis. Pacientams, kuriems yra koma, akies obuoliai gali užimti padėtį išilgai vidurio linijos, išsiskirti išilgai horizontalios ar vertikalios ašies arba atitraukti aukštyn / žemyn arba į šoną..
  • Nuolatinis draugiškas akių obuolių pagrobimas į šoną gali reikšti ipsilateralinio pusrutulio ar kontralateralinio ponų srities pažeidimus. Kai sunaikinama priekinė smegenų pusrutulio skiltis (priekinis horizontalaus žvilgsnio centras), akių obuoliai „žvelgia“ į pažeidimo pusę, „nusisuka“ nuo paralyžiuotų galūnių. Išsaugomi refleksiniai akies obuolių judesiai (tai yra, akių obuolių nukrypimą pažeidus priekinę skiltį, galima įveikti staigiu galvos pasukimu - išsaugomas „lėlių akių“ fenomenas). Esant horizontalaus žvilgsnio centro pažeidimams smegenų kamščiuose, akys, priešingai, „nusisuka“ nuo židinio ir „žiūri“ į paralyžiuotas galūnes. Dėl vestibulo-akies reflekso slopinimo neįmanoma įveikti akių obuolių nuokrypio sukant galvą (nėra „lėlės akių“ reiškinio). Yra tik viena išimtis iš taisyklės, kad esant supratentoriniams pažeidimams, akys nukrypsta į sunaikinimo židinį: kraujuojant į medines talamo dalis, gali atsirasti „neteisingas“ žvilgsnio nukrypimas - akys „nusisuka“ nuo paveikto talamo ir „žvelgia“ į paralyžiuotas galūnes..
  • Akių obuolių nuokrypis žemyn kartu su jų konvergencijos pažeidimu pastebimas pažeidus vidurio smegenų talamą arba priešpriešinę sritį. Gali būti derinamas su mokinių nereagavimu (Parino sindromas). Paprastai pasireiškia metaboline koma (ypač apsinuodijus barbitūratais).
  • Akių obuolių išsiskyrimas išilgai vertikalios ar horizontalios ašies arba abiejų akių obuolių pagrobimas aukštyn / žemyn arba į šoną paprastai rodo židinio smegenų pažeidimą.
  • Vieno akies obuolio nukrypimas į vidų atsiranda paralyžiuojant akies šoninį tiesinį raumenį ir rodo pagrobto nervo pažeidimą (greičiausiai jo branduolio srityje smegenų pakraščiuose). Abiejų akies obuolių nuokrypis į vidų vystosi dėl abipusių abducenso nervų pažeidimų, kaip simptomų intrakranijinės hipertenzijos metu. Išorinis vieno akies obuolio nuokrypis rodo medialinio tiesiosios akies raumens pažeidimą, jei nepakankama okulomotorinio nervo branduolio funkcija..
  • Akių obuolių divergencija vertikaliai su akies obuolio nuokrypiu pažeidimo pusėje žemyn ir į vidų, o priešingoje pusėje - į viršų ir į išorę (Hertwig-Magendie simptomas) būdinga vestibuliarinių jungčių pažeidimui su vidurine išilgine fascika. Šis simptomas pastebimas esant užpakalinės kaukolės duobės navikams arba esant kraujotakos sutrikimams smegenų kamieno ir smegenėlių regione, taip pat lokalizavus naviką smegenėlių pusrutuliuose, spaudžiant vidurinių smegenų stogą..
  • Nuolatinis toninis akių obuolių nuokrypis žemyn (besileidžiančios saulės reiškinys) dažniausiai pasireiškia hidrocefalija, išsiplėtus trečiajam skilveliui.
  • Spontaniški akių obuolių judesiai. Kartais pastebimi „plūduriuojantys“ akių obuolių judesiai horizontalia kryptimi su lengva koma; jie nėra ypač svarbūs atliekant vietinę diagnostiką. Jų išvaizda liudija apie kamieninių struktūrų (kaukolės nervų trečiosios poros branduolių ir vidurinio išilginio fascikulo) išsaugojimą. Normalus nistagmas nėra būdingas komos būklės pacientams, nes komos atveju sutrinka sąveika tarp kamieninio kamieninio ir viršutinio kamieno aparato (lėtos nistagmo fazės susidarymo) ir smegenų pusrutulių (greitos nistagmo fazės susidarymas) ir nėra savanoriško žvilgsnio fiksavimo..
  • Akių obuolių refleksiniai judesiai (okulocefalinis arba vestibulookulinis refleksas) yra perduodami keliais per smegenų kamieną, todėl šių reakcijų slopinimas rodo kamieno struktūrų pažeidimą. Dėl refleksinių akies obuolių judesių sutrinka „lėlės akys“ ir rečiau - šalti (šalto vandens patenka į išorinį klausos kanalą)..

Meninginiai simptomai (ypač standus kaklas) gali būti meningito, smegenų pažeidimo ar subarachnoidinio kraujavimo požymis. Jų nereikėtų tirti, jei įtariamas gimdos kaklelio stuburo lūžis..

Daugiau Informacijos Apie Migrena