Trauminė vaikų smegenų trauma: simptomai, gydymas ir reabilitacija

• smegenų sumušimas;
• smegenų suspaudimas - intrakranijinė hematoma (epidurinė, subduralinė);
• intracerebrinis kraujavimas;
• subarachnoidinis kraujavimas.

• smegenų sukrėtimas;
• difuzinis aksonų pažeidimas;
• difuzinis kraujagyslių pažeidimas (įskaitant hipoksinę-išeminę).
• Klinikinė TBI eiga paprastai skirstoma į šiuos laikotarpius:
• ūminis: pirmosios 2-10 savaičių po traumos;
• tarpinis: nuo 10 savaičių iki 6 mėnesių;
• nuotolinis: nuo 6 mėnesių iki 2 ar daugiau metų.

Vertinant TBI sunkumą ir prognozuojant jo eigą, atsižvelgiama į šiuos rodiklius:

• sąmonės netekimo trukmė ūminiu traumos laikotarpiu;
• Glazgo komos skalės (GCS) balas;
• potrauminės amnezijos trukmė;
• gyvybinių funkcijų būklės, židinio simptomų įvertinimas pirminio pažeidimo ir išnirimo srityje - pagal N. N. Burdenko neurochirurgijos tyrimo instituto skalę A. N. Konovalovas, L. B. Likhtermanas, A. A. Potapovas ir kt., 1998).

Atsižvelgiant į TBI sunkumą, galima pastebėti tokią sąmonės praradimo trukmę ūmaus traumos laikotarpiu (R. Appleton, T. Baldwin, 1998):

• šviesa - sąmonės praradimo trukmė yra mažesnė nei 20 minučių;
• vidutinio sunkumo - nuo 20 minučių iki 6 valandų;
• sunkus - nuo 6 iki 48 valandų;
• itin sunkus - daugiau nei 48 val.

Tuo tarpu vaikams, ypač jaunesnio amžiaus žmonėms, TBI sąmonės praradimas ne visada pastebimas, o sunkių traumų atveju jų gali net nebūti..

Įvertinant pacientų, sergančių uždara galvos trauma, būkle, plačiai naudojamas GCS (B. Jennett, G. Teasdale, 1981), leidžiantis spręsti ne tik apie galvos traumos sunkumą, bet ir prognozuoti. Bendras GCS balas apskaičiuojamas pridedant kiekvienos iš trijų reakcijos grupių balus: akių atidarymas, vokalizavimas (arba kalbos aktyvumas) ir fizinis aktyvumas. Siekiant padidinti tradicinės skalės jautrumą ir numatomąją vertę vaikų praktikoje, vaikams iki 1 metų ir kūdikiams nuo 1 iki 5 metų siūlomos GCS modifikacijos pagal amžių; 6–15 metų vaikams naudojama ta pati skalės versija, kaip ir suaugusiems pacientams (AS Iova ir kt., 1999). Bendras GCS rezultatas gali svyruoti nuo 15 iki 3 balų. TBI sunkumas pagal GCS nustatomas taip (B. Jennett, G. Teasdale, 1981; K. M. Yorkston, 1997):

• lengva: pradinis balas 13-15 balų;
• vidutinis: (1) pradinis įvertinimas - 9-12 balų arba (2) pradinis įvertinimas - 13-15 balų, tačiau po 3 dienų pažymys nepasiekia 15 balų;
• sunkus: pradinis ženklas - 3-8 balai.

Nuo GCS sukūrimo 1974 m. Jis buvo plačiai naudojamas nustatant TBI sunkumą. Įrodyta, kad sumažėjus bendram GCS balų skaičiui, nepalankių rezultatų tikimybė didėja. Analizuojant prognozuojamą amžiaus faktoriaus reikšmę nustatyta, kad jis reikšmingai veikia tiek mirtingumą, tiek neįgalumą sergant TBI. Nepaisant tam tikrų prieštaravimų literatūroje, nustatyta, kad vaikų rezultatai yra geresni nei suaugusiųjų..

TBI klinikinės eigos ir rezultatų ypatumai vaikams yra dėl to, kad mechaninė energija veikia smegenis, kurių augimas ir vystymasis dar nebaigtas. Dėl didelio besivystančių smegenų plastiškumo dažniau nei suaugusiesiems galimas palankus rezultatas, įskaitant po sunkių klinikinių TBI variantų. Tuo tarpu net ir lengvos TBI vaikystėje ne visada lieka nepastebėtos. Taigi buvo įrodyta, kad ilgalaikiu laikotarpiu po smegenų sutrenkimo (nuo 6 mėnesių iki 3 metų) mažiausiai 30% vaikų serga sutrikimų kompleksu, vadinamu po smegenų sutrenkimo sindromu.

Pagrindinės sukrėtimo sindromo apraiškos:

• cerebrasteniniai simptomai - nuovargis, emocinis labilumas, nerimas, dirglumas, sunku užmigti;
• galvos skausmas, galvos svaigimas, periodiškai kartu su pykinimu;
• vidutiniškai išreikštas sutrikęs judesių koordinavimas tiriant neurologinę būklę;
• pažinimo sutrikimas (dėmesys, atmintis), lydimas sunkumų, susijusių su mokymusi mokykloje.

Neabejotina, kad vidutinio sunkumo ar sunkus TBI sukelia rimtesnes pasekmes. Reikėtų nepamiršti, kad TBI pasekmės gali pasireikšti ne iš karto, bet gali vėluoti. Jei TBI veikia įprastą smegenų vystymosi procesų eigą, tai dėl to tai atsispindi formuojantis vaiko asmenybei, jo pažintiniam ir emociniam vystymuisi, mokymuisi mokykloje ir socialinių įgūdžių formavimuisi. Neuropsichiatrinių sutrikimų sunkumą ilgalaikiu TBI laikotarpiu daugiausia lemia pradinis traumos sunkumas.

Klinikinės TBI pasekmių apraiškos

Anksčiau buvo manoma, kad sutrikusių funkcijų atstatymas po galvos traumos vaikams ir paaugliams vyksta išsamiau nei suaugusiesiems. Taip pat buvo manoma, kad kuo jaunesnis TBI amžius, tuo didesnė tikimybė visiškai sureguliuoti neurologinius sutrikimus. Tačiau tikslinių tyrimų rezultatai nebuvo tokie optimistiški (J. R. Christensen, 1996). Išgyvenamumas po sunkios TBI tarp vaikų yra tikrai didesnis nei tarp suaugusiųjų, tačiau yra tikimybė, kad klinikiniai simptomai vėluos. Iš tiesų palaipsniui paaiškėjo, kad ilgalaikiu vidutinio sunkumo ir sunkaus TBI laikotarpiu daugeliui vaikų vis dar būdingi liekamieji neurologiniai sutrikimai..

Vidutinio sunkumo TBI paprastai lydi praeinantys neurologiniai sutrikimai, tik kai kuriais atvejais jie yra nuolatiniai (J. R. Christensen, 1996). Remiantis literatūra, sunkios TBI pasekmės labai skiriasi..

J. D. Brinkas. (1980) ir bendraautoriai ištyrė sunkių ir itin sunkių TBI pasekmes 345 vaikams ir paaugliams iki 18 metų. Komos trukmė ūminiu TBI laikotarpiu buvo daugiau nei 24 valandos, vidutiniškai 5–6 savaitės. Ilgalaikiu TBI laikotarpiu 73% pacientų judėjo savarankiškai ir pilnai aptarnavo patys, 10% turėjo judėjimo apribojimų ir liko iš dalies priklausomi nuo tarnybos, 9% atgavo sąmonę, tačiau liko visiškai priklausomi nuo kitų. J. F. Kraus ir bendraautorių (1987) darbe buvo įrodyta, kad vertinant 3-4 GCS taškus ūminiu TBI laikotarpiu, bent vidutinė negalia susidaro 100% vaikų, įvertinus 5–8 balus - 65% tirtų.

Judėjimo sutrikimai

Parezė ar galūnių plegija vėlyvuoju TBI laikotarpiu vaikams yra gana reta. Dažnai, jei raumenų jėga yra išsaugota, tyrimas atskleidžia judėjimo greičio sumažėjimą (D. Chaplin ir kt., 1993). Judėjimo koordinacijos sutrikimai, priešingai, pastebimi daugeliui vaikų, sergančių TBI (J. R. Christensen, 1996).

Nors motorinių funkcijų atkūrimas ilgalaikiu vaikų uždaro TBI laikotarpiu daugeliu atvejų yra patenkinamas, neurologinio tyrimo metu net ir nedideli judesių sutrikimai laikomi patologija. Liekamieji judesių sutrikimai turi įtakos ne tik bendram fiziniam aktyvumui ir sėkmei kūno kultūros bei sporto srityse, bet ir bendraamžių požiūriui į vaiką. Laikantis neigiamo bendraamžių požiūrio, TBI patyrusiam vaikui pasireiškia socialinės adaptacijos sutrikimai.

Pažinimo sutrikimas

Pažinimo sutrikimo sunkumą ilgalaikiu TBI laikotarpiu lemia ir pradinis jo sunkumo laipsnis. Nemažai aukštesnių psichinių funkcijų sutrikimų yra dėl specifinės pažeidimų lokalizacijos, visų pirma dėl vyraujančio pažeidimo, kai smegenų sumušimai yra priekinės ir laikinosios skilties. TBI sergančių pacientų pažinimo sutrikimai dažnai veikia tokias psichinės veiklos sritis kaip atmintis, dėmesys, gaunamos informacijos apdorojimo greitis, taip pat prefrontalinių smegenų pusrutulių teikiamos vykdomosios funkcijos (planavimas, organizavimas, sprendimų priėmimas). Nepaisant to, daugeliu atvejų liekamieji sutrikimai susidaro dėl difuzinio žievės įsitraukimo ir ašinių smegenų struktūrų pažeidimų, kurie moduliuoja žievės funkcinį aktyvumą. Tai yra bendras smegenų žievės vietinių pažeidimų, ašinių ir požievinių darinių pažeidimas, lemiantis atminties sutrikimų, dėmesio, psichinės veiklos lygio, emocijų ir motyvacijos vystymąsi..

Kalbos sutrikimai

Iškart po uždarytos TBI, vaikai dažnai turi kalbos ir judėjimo sutrikimų, kurie laikui bėgant iš esmės regresuoja. Disartrija (bulbarinė arba pseudobulbarinė) yra gana dažna, kai kuriais atvejais pastebima motorinė afazija, taip pat kvėpavimo kontrolės sutrikimai, lydimi trumpalaikio mikčiojimo, šnabždesio ar monotoniškos kalbos. Tarp tolimojo TBI laikotarpio kalbos bruožų galima pastebėti jo lėtą tempą, sunkumus renkantis žodžius, aktyvaus žodyno skurdumą, pridedant savo kalbą su veido išraiškomis ir gestais, kai kuriais atvejais galima pastebėti sunkumų, susijusių su ilgų ir sudėtingų teiginių supratimu..

Mokymosi sunkumai mokykloje

Trauminiai specifinių žievės centrų sužalojimai gali sukelti specifinių skaitymo (disleksijos), rašymo (disgrafijos) ar skaičiavimo (diskalkulijos) sunkumų, tačiau jie nėra tokie dažni. Daugumos vaikų mokykliniai įgūdžiai, įgyti iki TBI, išlieka arba vėl įgyjami. Nepaisant to, daugeliu atvejų mokyklos formavimasis yra netinkamas dėl kognityvinių, kalbos sutrikimų, taip pat emocinių ir elgesio sunkumų, atsirandančių dėl TBI. Daugelis vaikų ir paauglių ilgalaikiu TBI laikotarpiu turi šiuos sunkumus, susijusius su mokymusi mokykloje:

• Įgytos žinios yra nevienodos ir nevienodos.
• Mokyklos klasėje vaikui sunku įsitraukti į užduotis, jis blogai susitvarko.
• Užsiėmimų metu sutrinka dėmesys, yra sunkumų, susijusių su įsiminimu.
• Vaikas yra atsainus, neatneša pradėto darbo į pabaigą, nėra organizuotas.
• Vaikas negali efektyviai naudoti kitų pagalbos, kad atliktų užduotį, darbą.
• Vaikui kyla sunkumų taikant informaciją ir įgūdžius, taip pat formuluojant išvadas, apibendrinimus.

Vaikų ir paauglių emocinius ir elgesio sutrikimus ilgalaikiu TBI laikotarpiu sunku atskirti, nes jie yra glaudžiai susiję. Trauminei cerebrostenijai būdinga tai, kad klinikiniame vaizde vyrauja stiprus nuovargis ir dirglumas, kartais pasiekiantis afektinį sprogstamumą; atsižvelgiant į tai, dažnai pasireiškia isteriniai, neurasteniniai, hipochondriniai ar depresijos simptomai. Dažnai pastebimas motorinis sutrikimas, impulsyvumas, nesugebėjimas laikytis nurodymų ir susidoroti su tam tikromis užduotimis, atsisakymas juos atlikti. Kai vaikas ar paauglys patenka į sunkias gyvenimo aplinkybes, liekamieji reiškiniai po trauminių smegenų pažeidimų yra psichozinių ar neurozinių sutrikimų atsiradimą skatinantis veiksnys, yra palankus pagrindas patologiniam asmenybės formavimuisi. Emociniai ir elgesio sutrikimai ilgalaikiu TBI laikotarpiu apsunkina socialinę adaptaciją.

Elgesio sutrikimai vėlyvuoju TBI laikotarpiu:

• dirginimo protrūkiai, agresyvaus elgesio epizodai;
• impulsyvumas; gali atsirasti motorinė disinsibiliacija;
• emocinis labilumas, nuotaikos kaita;
• motyvacijos praradimas, susidomėjimas pasiekti gerų rezultatų, atliekant tam tikras užduotis ir darbus;
• izoliacija, neryžtingumas, bendravimo trūkumas;
• priklausomybė nuo kitų: vaikas negali atsistoti už save;
• nesugebėjimas iki galo įvertinti savo veiksmų rezultatų ir ištaisyti savo elgesio;
• savikontrolės trūkumas ir prasta savivertė, dėl kurios kyla sunkumų bendraujant su kitais.

Potrauminė epilepsija yra viena rimčiausių TBI pasekmių, patirtų vaikystėje ir paauglystėje. Potrauminė epilepsija išsivysto po atviros galvos traumos - 50% atvejų. Tarp jų 2/3 pacientų epilepsija prasideda per pirmuosius metus po TBI, 90% - per 5 metus po traumos (įskaitant pirmuosius gyvenimo metus), dar 7% pacientų epilepsija išsivysto praėjus 10-15 metų po TBI. Didžiausia potrauminės epilepsijos išsivystymo rizika buvo stebima pacientams, turintiems židininių neurologinių simptomų ir turintiems didžiulį CNS pažeidimą dėl sunkaus TBI..

70–80% atvejų prie pirmųjų epilepsijos priepuolių pridedami apibendrinto pobūdžio priepuoliai (G. M. Fenichel, 1997).

Potrauminė epilepsija rečiau pasitaiko po uždaro TBI (G. M. Fenichel, 1997). Per 5 metus epilepsija išsivysto 11,5% pacientų po sunkaus TBI (smegenų sumušimas, intrakranijinis kraujavimas) ir 1,6% pacientų po vidutinio sunkumo TBI.

Remiantis tyrimo rezultatais (N. N. Zavadenko, A. I. Kemalovas, 2003) 283 vaikai ir paaugliai nuo 6 iki 14 metų, ilgalaikiu uždaros TBI laikotarpiu (vidutinio sunkumo ir sunkūs) epilepsija išsivystė 18 žmonių. Tarp jų: ​​16 vaikų priepuoliai (tokio tipo antriniai generalizuoti) prasidėjo nuo 4 iki 12 mėnesių po uždaros galvos traumos; dviem atvejais, tuo pačiu metu, uždara galvos trauma išprovokavo idiopatinių (paveldimų) epilepsijos formų - vaikystės nebuvimo epilepsiją (7 metų berniukui) ir idiopatinę epilepsiją su pavieniais generalizuotais priepuoliais (10 metų berniukui).

Taigi potrauminė epilepsija priklauso simptominėms epilepsijos formoms. Jam būdingi tie patys bruožai, kaip ir visai simptominių epilepsijų grupei (A. S. Petrukhin, K. Yu. Mukhin, 2000), būtent:

• platus ligos pradžios amžiaus diapazonas;
• neurologinės būklės pokyčių buvimas;
• dažnas kognityvinės funkcijos sumažėjimas;
• regioninių EEG modelių nustatymas;
• struktūriniai smegenų pokyčiai atliekant neuroviziją;
• dažnas atsparumas epilepsijos gydymui, dėl kurio daugeliui pacientų reikia vartoti valproinės rūgšties darinius..

Neuropsichiatrinių sutrikimų gydymas ilgalaikiu TBI laikotarpiu vaikams ir paaugliams

Gydomosios ir reabilitacinės priemonės ilgalaikiu TBI laikotarpiu vaikams ir paaugliams turėtų būti intensyviai vykdomos tiek per pirmuosius 12 mėnesių po TBI, kai pagrįstai galima tikėtis reikšmingiausių jų vartojimo rezultatų, tiek ateityje, atsižvelgiant į vykstančius morfologinio ir funkcinio centrinės nervų sistemos brendimo procesus ir aukštą besivystančių smegenų plastiškumą.... Šios priemonės turėtų būti išsamios ir apimti psichologinės ir pedagoginės, logopedinės korekcijos, psichoterapijos, kineziterapijos, taip pat gydymo vaistais metodus. Pažinimo ir kalbos sutrikimams įveikti naudojami nootropinių serijų vaistai. Sergant potraumine epilepsija, nurodomas ilgalaikis prieštraukulinių vaistų vartojimas. Siekiant užkirsti kelią galvos skausmui, atsižvelgiant į pagrindinius jų patogenezės mechanizmus, rekomenduojami kraujagyslių, dehidracinių vaistų ar prieštraukulinių vaistų kursai. Dėl afektinių sutrikimų ir elgesio sutrikimų skiriami antidepresantai ir antipsichoziniai vaistai, tačiau prieštraukuliniai vaistai, ypač valproatai (valproinės rūgšties ir natrio valproato preparatai), taip pat pasižymi dideliu terapiniu veiksmingumu šiomis sąlygomis. Visų pirma, valproatai mažina agresyvumą ir dirglumą, turi normotimalų poveikį, išlygina afektinių svyravimų sunkumą.

Teigiamas nootropinių vaistų poveikis ilgalaikiu TBI laikotarpiu vaikams ir paaugliams pasireiškia bendros savijautos pagerėjimu, galvos skausmo regresija, cerebrasteninėmis apraiškomis. Esant neurologinei būklei, sumažėja motorinių sutrikimų sunkumas, ypač koordinacinėje srityje, psichologinio tyrimo metu pagerėja atmintis, dėmesys ir kitos aukštesnės psichinės funkcijos. Šios grupės pacientų gydymo nootropiniais vaistais kursai turėtų trukti mažiausiai 3–4 savaites. Šie vaistai skiriami pirmoje dienos pusėje, o tai siejama su jų psichostimuliuojančiu poveikiu. Pirmosiomis priėmimo dienomis dozę rekomenduojama palaipsniui didinti. Esant likvorodinaminiams sutrikimams, terapija su nootropiniais vaistais papildoma paskyrus dehidracijos agentus. Pacientams, sergantiems potraumine epilepsija, prieš vartojant nootropinius vaistus, būtina 4-6 mėnesius (bent jau) visiškai kontroliuoti traukulius, nuolat vartojant antikonvulsantus..

Gydant potrauminę epilepsiją, valproatai (Konvulex, Depakin, Convulsofin) yra vieni iš pagrindinių vaistų nuo epilepsijos. Jų ilgalaikis vartojimas stabiliomis terapinėmis dozėmis yra skirtas užkirsti kelią neuronų pažeidimams, susijusiems su pakartotiniais epilepsijos priepuoliais. Neuronų pažeidimo išsivystymą parodys: pasikartojantys epilepsijos priepuoliai, susilpnėjusios kognityvinės funkcijos, paciento elgesio sutrikimai, elektroencefalogramos anomalijų buvimas ir struktūriniai pokyčiai neurografijos metu. Todėl svarbi neuropsichiatrinių sutrikimų gydymo kryptis ilgalaikiu TBI laikotarpiu yra neuroprotekcija, reiškianti antiepilepsinį terapijos fokusą kartu su funkcine ir metaboline smegenų apsauga. Valproato neuroprotekcines savybes patvirtina šios veikimo ypatybės:

• platus antiepilepsinio aktyvumo spektras (palyginti su kitais prieštraukuliniais vaistais);
• veiksmingumo išlaikymas gydant palaikomosiomis dozėmis (dažnai santykinai mažos);
• vartojant valproatą, priepuolių dažnis nepadidėja;
• valproato vartojimas nesukelia naujų klinikinių priepuolių pasireiškimų;
• specifinių kognityvinių sutrikimų trūkumas terapijos metu;
• šalutinio poveikio trūkumas emocinėje sferoje;
• smegenų elektrinio aktyvumo normalizavimas;
• gerinti pacientų gyvenimo kokybę.

Apskaičiuota paros dozė gydant valproatus yra 15–45 mg / kg. Vaistui „Konvulex“ buvo sukurtos specialios formos, tinkamos gydyti vaikus ir paauglius (2 lentelė). Mažiems vaikams skiriami lašai, skirti gerti (kuriame yra 10 mg natrio valproato viename laše) arba sirupas (50 ml natrio valproato yra 1 ml)..

Vartojant pailginto atpalaidavimo tabletes, kuriose yra 300 ir 500 mg natrio valproato, galima sumažinti vaisto dozių skaičių iki 1-2 kartų per dieną..

Laiku nukreiptas pas neurologą ir racionalus vaistų gydymas gali žymiai pagerinti vaikų ir paauglių būklę tolimuoju TBI laikotarpiu. Tačiau norint įveikti TBI pasekmes, nepakanka vien vaistų terapijos. Visus vaikus, sergančius TBI, turi apžiūrėti psichologas, kad būtų nustatyti galimi aukštesnių psichinių funkcijų pažeidimai. Dažnai šie pažeidimai nėra grubūs, tačiau net ir šiais atvejais jie gali turėti neigiamos įtakos mokyklos ir vaiko elgesio sėkmei. Todėl TBI turinčių vaikų priežiūra visada turėtų būti visapusiška..

Literatūra

1. Zavadenko N. N., Kemalovas A. I. Peptiderginiai nootropiniai vaistai gydant vaikų uždaro galvos smegenų traumos pasekmes // Praktinės neurologijos biuletenis. - 2003. - Nr. 7. - P. 44 - 50.
2. Iova A.S., Garmashov Yu.A., Shchugareva L. M., Pautnitskaya T.S. Neuromonitoringo ypatumai vaikų komoje (Glazgo komos skalė - Sankt Peterburgas ir jo amžiaus ypatumai). Radiacinė diagnostika amžių sandūroje. - SPb., 1999 m. - S. 45-48.
3. Konovalovas A. N., Likhtermanas L. B., Potapovas A. A. ir kt. Trauminio smegenų pažeidimo klinikinės rekomendacijos. - M., 1998. - T. 1. - 549 s.
4. Petrukhin A.S., Mukhin K. Yu. Vaikystės epileptologija. - M., 2003. - 624 s.
5. Appleton R., Baldwin T. Smegenų sužalotų vaikų valdymas. Niujorkas, Oksfordo universiteto leidykla. 1998: 257.
6. Brink J. D., Imbus C., Woo-Sam J. Vaikų ir paauglių fizinis atsistatymas po sunkios uždaros galvos traumos // J. Pediatrija. 1980; 97: 721-727.
7. Chaplinas D., Deitzas J., Jaffe K. M. Vaikų judėjimas po trauminio smegenų sužalojimo. Fizinės medicinos ir reabilitacijos archyvai. 1993 m. 74: 161–164.
8. Christenseno J. R. vaikų trauminis smegenų pažeidimas. In: Kūdikystės ir vaikystės raidos sutrikimai. 2-asis leidimas Red. A. J. Capute, P. J. Accardo, Baltimorė. 1996: 245 - 260.
9. „Fenichel G.M.“ Klinikinė vaikų neurologija. Ženklai ir simptomai artėja. 3-asis leidimas Filadelfija, B. Saunderso kompanija. 1997: 407.
10. Jennett B., Teasdale G. Galvos traumų valdymas. Filadelfija, F. A. Davis Co. 1981: 258 - 263.
11. Kraus J. F., Fide D., Conroy C. Vaikų smegenų traumos: apibrėžtos Jungtinių Valstijų populiacijos pobūdis, klinikinė eiga ir ankstyvieji rezultatai. Pediatrija. 1987; 79: 501 - 507.

N. N. Zavadenko, medicinos mokslų daktarė, profesorė
A. I. Kemalovas, L. S. Guzilova
Medicinos mokslų kandidatas V. E. Popovas
Medicinos mokslų kandidatas M. I. Livshitsas
Medicinos mokslų kandidatė E. V. Andreeva

Rusijos valstybinis medicinos universitetas, Maskva
Morozovskajos vaikų klinikinė ligoninė, Maskva

Vaikų kaukolės smegenų traumos ypatumai

Sunku pervertinti galvos smegenų traumos problemos svarbą visame pasaulyje. Tarp ligų ir susisiekimo su medicinos organizacijomis priežasčių TBI užima pirmaujančią vietą. Vien tik suaugusiesiems sužalojimai sudaro 80% visų patologijų. Trauminė vaikų smegenų trauma - gana dažnas atvejis - išlieka tame pačiame aukštyje ir vyrauja namų sužalojimų atvejai.

Dažnai po galvos traumos ir kliniškai pasveikus gali išsivystyti komplikacijos: atminties sutrikimas, fizinis aktyvumas.

Kodėl atsiranda TBI?

Vaikų smegenų traumos priežastimis tampa įvairūs veiksniai. Mažiems vaikams žala atsiranda dėl tėvų nerūpestingumo dėl iškritimo iš lovelės, nuo persirengimo stalo. Namų sužalojimai namuose, gatvėje ir sporte labiau paplitę tarp vyresnio amžiaus žmonių. Pažymėtina, kad berniukai yra sužeisti daug dažniau nei mergaitės..

Vyresnėje vaikystėje (po 10 metų) buitinės TBI priežastys yra rečiau pasitaikančios, tačiau padidėja rizika patologijos vystymuisi nelaimingo atsitikimo metu.

Ligos prognozė priklauso ne tik nuo vaiko būklės sunkumo, bet ir nuo vietoje ir ligoninėje teikiamos medicininės pagalbos savalaikiškumo. Dažnai pastaroji gali sukelti sunkumų, nes daugeliu uždaro galvos sužalojimo atvejų klinika vystosi palaipsniui, o iš pradžių simptomai gali visiškai nebūti..

Įtarus vaikus dėl galvos smegenų traumos, jie turi būti siunčiami į specializuotas ligonines, kad būtų atliktas išsamus tyrimas ir būtinas gydymas.

Žalos klasifikavimas

TBI galima suskirstyti į atvirą (pažeidus smegenų dangalų) ir uždarą (jei jos nepažeistos).

Pirmojo tipo žaizda gali prasiskverbti į kaukolės ertmę arba neprasiskverbti.

Su uždara galvos trauma dažnai nėra jokių išorinių požymių, išskyrus nedidelius įbrėžimus ar įbrėžimus. Sužalojimas yra suskirstytas į dažniausiai pasitaikančias vaikų smegenų traumos rūšis:

1. Pakratykite.
2. Smegenų struktūrų (kraujo, kaulų fragmentų) suspaudimas.
3. Kontūzija (lengvas, vidutinio sunkumo ir sunkus).

Gydytojo praktikoje vyrauja lengvo ar vidutinio sunkumo smegenų sumušimai ar mėlynės.

Tačiau, nepaisant esamos klasifikacijos, ligos apraiškos turi panašių bruožų..

Bendras vaikų TBI klinikinis vaizdas

Pagrindiniai patologijos vystymosi momentai:

1. Nervų kaukolės rezginio sutrikimai.
2. Sąmonės debesys.
3. Židinio simptomai.

Jei žala atsiranda bet kuriame vaikystės amžiuje, net po poros valandų po sužalojimo beveik visiškai nėra jokių simptomų. Tai labai apsunkina diagnozę, taigi ir pagalbą aukoms..

Vaikų TBI taip pat turi savo ypatumų, kurie yra reti suaugusiems. Tai lemia su amžiumi susijusios ypatybės - smegenų audinio nebrandumas, neišsami kaukolės kaulų osifikacija.

Sužeistas vaikas negali tinkamai atsakyti į apklausą, jam sunku apibūdinti trauminio sužalojimo priežastis ir aplinkybes. Mažiems vaikams beveik 90% atvejų prarandama sąmonė. Kai kuriuose epizoduose gali būti padidėjęs jautrumas dirgikliams (garsui, šviesai). Neurologiniai simptomai vystosi neįtikėtinai greitai, vyrauja smegenų požymiai (t. Y. Vėmimas, galvos skausmas). Be to, mažiems vaikams dažnai pasireiškia kraujosruvos, vėliau - smegenų edema, sukelianti rimtų komplikacijų.

Esant lengvam TBI (smegenų sukrėtimui), vaiko sąmonė nesikeičia.

Yra patologinių sąmonės būsenų gradacijos:

1. Aišku - kol vaikas yra aktyvus, orientuotas laike ir erdvėje, gali gerai atsakyti į klausimus.
2. Stuporas (stulbinantis) - kūdikis nėra visiškai orientuotas, mieguistas, sunkiai kontaktuoja, nenoriai, vienašakei atsako į klausimus, sugeba vykdyti komandas.
3. Stuporas - sutrinka sąmonė, vaikas nesąmoningas. Gynybos reakcija pasireiškia skausmingu dirgikliu. Galūnėse vyrauja ryškūs lenkimo judesiai.
4. Koma - pacientas nėra sąmoningas, nereaguoja į klyksmą ar kitą dirginimą, skausmo reakcijos nėra išreikštos, nėra apsauginių judesių. Raumenų veiklos sutrikimai sparčiai vystosi. Kvėpavimo funkcija smarkiai slopinama, širdis dirba su pertraukomis. Vyrauja rankų ir kojų pratęsimo judesiai, tačiau jie būna reti.
5. Gili koma - sunkus sąmonės sutrikimas. Reakcijos į skausmingus dirgiklius nėra. Pulsas kyla ir viršija 140 dūžių per minutę, kraujospūdis greitai krinta. Nėra spontaniško kvėpavimo. Ši būklė gali būti lengvai mirtina net ir tinkamai prižiūrint gydytojui..

Atminties sutrikimas gali būti retrogradinis (atsiminimų apie įvykius, įvykusius iki traumos, praradimas) arba anterogradinis (kūdikis neprisimena, kas nutiko po pačios traumos). Vėliau, tinkamai reabilitavus vaiką, atminties spragos sėkmingai užpildomos.

100% atvejų atsiranda galvos skausmas. Ji jaudina visus be išimties vaikus, kurie sirgo įvairaus sunkumo TBI. Be to, skausmui būdinga tokia savybė: jis išsilieja, visiškai nurimsta ir patiria lovą.

Vėmimas taip pat yra dažniausiai pasitaikantis simptomas, priklausantis TBI smegenų apraiškų grupei dėl smegenų struktūros nervinių branduolių dirginimo. Lengvų traumų atveju vėmimas atsiranda kartu su galvos svaigimu ir skausmu. Kai vaikas serga itin sunkia liga, gali išsivystyti nenumaldomas vėmimas, neatnešantis norimo palengvėjimo ir neišvarginantis paciento.

Tiriant vaiką, būtinai turėtumėte atkreipti dėmesį į vyzdžio reakciją į šviesą ir kitus dirgiklius. Esant lengvam TBI, atsiranda sutrikimų, kurie pasireiškia silpnais šviesos dirgiklių refleksais (tai yra, vyzdys lėtai siaurėja). Komoje dažnai visiškai nereaguojama į šviesą.

Išsiplėtusio vieno vyzdžio (su sąlyga, kad antrasis yra normalaus dydžio) nustatymas yra didžiulis sužalojimo komplikacijų - smegenų dislokacijos (poslinkio) į foramen magnum ir laidžių nervų takų suspaudimą - išsivystymo ženklas..

Raumenų tonusas yra kintantis ir gali būti padidėjęs. Kai kuriems vaikams pasireiškia refleksiniai sutrikimai, priepuoliai arba, atvirkščiai, visiškas judėjimo trūkumas ir raumenų sistemos silpnumas.

Širdies ritmas su lengva TBI neviršija priimtinų verčių, esant sunkesniems sužalojimams, pulsas dažnėja arba žymiai sumažėja (su koma). Kūno temperatūra praktiškai nesikeičia. Mažiems vaikams jis gali šiek tiek padidėti. Jei temperatūra pasiekia 40–41 C, reikia įtarti intrakranijinį kraujavimą ir greitą ekstrakranijinių komplikacijų vystymąsi..

Išvardyti simptomai pasižymi ypatingu kintamumu ir gali būti stebimi skirtingais vaiko deriniais.

Pakratykite

Smegenų sukrėtimas yra lengviausias vaikų smegenų traumos laipsnis. Tuo pačiu metu nenustatomi likvoro pokyčiai, atitinkamai išorinės kaukolės kaulų deformacijos, smegenų dangalų vientisumo pažeidimai. Jei kaukolės vientisumas yra pažeistas, tai nebe smegenų sukrėtimas, o mėlynė.

Smegenų sukrėtimo požymiai

Sąmonės netekimas ir smegenų sukrėtimas yra labai retas atvejis, labiau susijęs su kazuistika. Bet jei taip atsitinka, jis sparčiai vystosi ir praeina lygiai taip pat greitai. Po to, kai vaikas pabus, kurį laiką jis bus apsvaigęs: jis nesugeba suprasti, kur jis yra ir kas nutiko. Kūdikiai vaikai pradeda garsiai verkti, traukuliai traukiasi, tokioje būsenoje juos nuraminti yra nepaprastai sunku. Bet po kurio laiko jie užmiega. Pabudę jie ima atsisakyti maisto, yra kaprizingi ir verkia. Ateityje būklė normalizuojama ir įvyksta klaidingas pasveikimas..

Besivystančius smegenų simptomus apibūdina vėmimas ir galvos svaigimas.

Sergančių vaikų vėmimas būna skirtingo amžiaus, o kūdikiams būdinga dažna regurgitacija. Galvos skausmas nėra intensyvus, laikui bėgant išnyksta ir nereikalaujama naudoti skausmą malšinančių vaistų. Skausmo trukmė yra skirtinga ir vidutiniškai nuo 1 iki 3 dienų.

Klasikiniai vaikų smegenų sukrėtimo požymiai yra šie:

1. Sumažėję refleksai.
2. Raumenų jėgos sumažinimas.
3. Mokinio reakcijos į šviesos dirgiklius pablogėjimas.
4. Parezė arba ryškūs veido raumenų inervacijos sutrikimai. Tokiu atveju gali būti liežuvio nukrypimas į vieną pusę..

Reikėtų pažymėti, kad minėti simptomai gali išsivystyti ne iš karto. Be to, kartais galima visiškai besimptomė smegenų sutrenkimo eiga arba ištrintas klinikinis ligos vaizdas. Diagnozei nustatyti patikimiausi yra instrumentiniai ir laboratoriniai tyrimai..

Apskritai visi simptomai praktiškai išnyksta iki pirmosios savaitės pabaigos. Tačiau bendra sveikata normalizuojasi daug anksčiau. Svarbu atsiminti, kad neturėtumėte pamiršti būtino lovos poilsio, nes anksti atsikėlę ir aktyvūs žaidimai, nesant visiško atsigavimo, gali sukelti komplikacijų.

Mėlynė yra sunki trauma, atsirandanti bet kokiai smegenų medžiagos deformacijai. Židiniai - pavieniai ar keli - klasifikuojami pagal žievės pažeidimo gylį ir lokalizaciją.

Lengvą laipsnį labai sunku atskirti nuo smegenų sukrėtimo, todėl daugelis gydytojų mano, kad šios dvi patologijos yra sinonimai. Smegenyse yra židinys, kuris neprasiskverbia į giliuosius žievės sluoksnius.

Esant vidutinėms mėlynėms, pažeidimai išplinta dideliu paviršiumi, tačiau smegenų membrana nesulaužta.

Bet jau sunkiu laipsniu sumušimui būdingi keli židiniai arba vienas, bet užimantis reikšmingą žievės paviršių. Minkšta smegenų membrana yra sunaikinta. Dažnai išsivysto rimtos komplikacijos, nes yra smegenų išnirimas, taip pat kamieno deformacijos.

Kraujavimo židinio srityje sutrinka mikrocirkuliacija, dėl kurios atsiranda būdingas klinikinis vaizdas. Sužeidus daugybę paciento būklė bus itin sunki, kai kuriais atvejais nesuderinama su gyvenimu. Išsivysto audinių hipoksija ir smegenų edema, sutrinka organų ir sistemų funkcijos. Vaikams sergant TBI, pastebimi židininiai simptomai: parezė ir paralyžius, veido nervų inervacijos sutrikimai, refleksų atsiribojimas, ryškūs patologiniai kvėpavimo ir širdies funkcijos pokyčiai. Tačiau reikia pažymėti, kad vystantis motorinės veiklos pažeidimams, yra didelė tikimybė atkurti funkciją, jei buvo atlikta reikiama terapija ir chirurginis gydymas.

Bendrieji smegenų sumušimo požymiai pasireiškia galvos skausmu, pakartotiniu vėmimu, sąmonės sutrikimu ir galvos svaigimu. Tačiau simptomai yra ryškesni nei smegenų sukrėtimas. Sąmonės praradimas vaikui įvyksta staiga ir ilgesnį laiką. Pabudęs kūdikis taip pat yra slopinamas, nesugeba tinkamai kalbėti ir įvertinti savo būklės arba yra verkšlenantis ir kaprizingas (kūdikių). Vėmimas kartojasi, yra nenumaldomas, neatneša laukiamo palengvėjimo ir atsiranda net staigiai pasukus galvą. Galvos skausmas lydi beveik visą ligos eigą, yra ryškus.

Su smegenų mėlynėmis ir membranų plyšimu atsiranda kraujavimas. Be to, kuo jie ryškesni, tuo gilesnė smegenų struktūrų žala ir didesnis židinių skaičius. Smegenų skystyje būtinai yra padidėjęs raudonųjų kraujo kūnelių skaičius. Cerebrospinaliniame skystyje įstrigęs kraujas sukelia papildomą smegenų membranų dirginimą. Visa tai reiškia tokio sindromo kaip meningealinis išsivystymą. Tačiau kai kuriose vaikų grupėse (daugiausia pradinio mokyklinio amžiaus) meningizmo apraiškų gali nebūti..

Sumušimų sunkumo kriterijai yra šie: sunkus sąmonės depresijos laipsnis, temperatūros padidėjimas virš 40 C, širdies susitraukimų skaičiaus padidėjimas, greitas kvėpavimas, padidėjęs slėgis. Organizme, reaguojant į patologinius procesus, kataboliniai procesai (baltymų sunaikinimas) tampa pagrindiniais. Štai kodėl kraujyje padidėja gliukozės ir azoto apykaitos produktų kiekis..

Lokalizavus TBI židinius vaikams smegenų kamiene, klinikiniam vaizdui būdingas širdies ritmo ir kvėpavimo dažnio sumažėjimas, kraujospūdis greitai sumažėja, o temperatūra nukrenta net žemiau normos.

Neseniai buvo išryškinta nauja žalos rūšis - difuzinis aksonas. Tai įvyksta avarijos metu staigiai stabdant kūną, judantį į priekį. Tokiu atveju atsiranda smegenų kamieno ir nervinių ryšulių mikrotraumos, taip pat smegenų branduoliuose esantys mikrokraujavimai. Pacientų būklė yra labai sunki - koma, kuri daugeliu atvejų sukelia mirtį. Diagnozės sunkumai yra tai, kad labai sunku pastebėti tokią patologiją MRT ir KT. Todėl diagnozė dažniausiai nustatoma remiantis patologinių autopsijų duomenimis..

Suspaudimas

Smegenų suspaudimas vyksta veikiant hematomoms. Vaikams ši patologija vystosi ypač retai, tačiau jų eiga gerokai skiriasi nuo suaugusiųjų..

Jėgos taikymo vietoje susidaro hematomos, dažnai derinamos su kaukolės kaulų lūžiais ir smegenų dangalų pažeidimu. Šie lokalizacijos tipai išsiskiria pagal hematomas:

1. Epidurinė (esanti tarp kaukolės kaulų ir smegenų dangalų) - dažnai aptinkama mokyklinio amžiaus vaikams. Jie gali tapti dideli. Klinikinis vaizdas susidaro per pirmąsias 3 valandas nuo sužalojimo momento.
2. Subduralinis (kraujas kaupiasi tarp dura mater ir voratinklio) - vystosi kūdikiams pirmaisiais gyvenimo metais. Kraujas kaupiasi palaipsniui, todėl klinikinis vaizdas atsiranda tik po 5 - 6 ar net daugiau valandų.
3. Intracerebrinis.

Neurologinės apraiškos su smegenų suspaudimu ryškiausios epidurinėje hematomoje. Tokiu atveju klinika smarkiai vystosi, vaikas staiga praranda sąmonę. Ateityje trumpą laiką paciento būklė normalizuojama esant nedideliam stuporui, dezorientacijai laiku. Kartais bet kokios patologijos apraiškos gali nebūti. Ši būsena vadinama „šviesos tarpu“. Svarbu, kad patekęs į ligoninę gydytojas nepraeitų pro tokį vaiką, nes, nepaisant klinikinių apraiškų nebuvimo, smegenyse tęsiasi kraujavimas, kuris gali sukelti itin sunkią būklę. Šiuo metu kūdikis gali pastebėti tik įvairaus sunkumo galvos skausmą. O po poros valandų arba per dieną, susikaupus dideliam hematomos kiekiui, greitai išsivysto smegenų edema ir dėl to jos išnirimas. Foramen magnum yra suspaustas kamienas, ir kadangi yra gyvybiškai svarbių centrų kvėpavimui ir širdies veiklai reguliuoti, išsivysto koma, greitai sukelianti mirtį..

Laiku diagnozavus tokias hematomas, reikia skubios operacijos.

Kokie yra bendri smegenų suspaudimo požymiai??

1. Sumažėjęs širdies ritmas.
2. Sąmonė yra labai prislėgta.
3. Vienpusis vyzdžio išsiplėtimas ir nereagavimas į šviesą.
4. Vystosi paralyžius, galūnių ir viso kūno parezė.
5. Okulomotorinių raumenų parezė.
6. Retai - emocinis ir motorinis jaudulys.

Hematomų simptomai smegenyse didėja palaipsniui. Todėl svarbu apžiūrėti vaiką praėjus pusvalandžiui po pirmojo priėmimo. Jei yra aktyvus klinikinio vaizdo vystymasis, tada su dideliu tikimybės laipsniu galime pasakyti apie smegenų suspaudimą. Su galvos smegenų sukrėtimu ar mėlynėmis tokios klinikos nebus.

Sergant subduraline hematoma, simptomai yra mažiau ryškūs, tačiau nėra „šviesos tarpo“. Reikėtų pažymėti, kad kuo jaunesnis vaikas, tuo ryškesnės bus klinikinės apraiškos. Pavyzdžiui, kūdikiams TBI simptomai gali pasireikšti tik dėl dažnos regurgitacijos, išsipūtusio fontanelio ir kūdikio nerimo..

Todėl tėvai tikrai turėtų žinoti, kokius požymius galima pastebėti vaikui po galvos smegenų traumos:

1. Epilepsijos priepuoliai.
2. Jutiminės ir motorinės veiklos sutrikimai.
3. Psichomotorinės raidos atsilikimas.
4. Stiprus visų patologijos simptomų progresavimas arba staigus išnykimas.

Jei pastebėsite šiuos simptomus, turėtumėte nedelsdami kreiptis į ligoninę..

Gydymas

Trauminė smegenų traumų terapija turėtų būti atliekama atsižvelgiant į sunkumą. Taigi smegenų sukrėtimą galima gydyti ir ambulatoriškai, namuose. Rimtesnėms patologijoms prireiks kvalifikuotos medicinos pagalbos ligoninėje. Dauguma pacientų gydomi traumos ar chirurgijos skyriuose (rečiau - neurochirurgijos skyriuose).

Smegenų sukrėtimas reikalauja poilsio. Lovos režimas skiriamas savaitei. Reikėtų atsisakyti skaitymo lovoje, žaidimų ir televizoriaus žiūrėjimo. Narkotikai gydomi tik "fenobarbitaliu" arba "difenhidraminu", vazodilatatoriais ("Trental"). Ligoninėje gydymas tęsiamas 14 dienų. Išleidęs tą patį laikotarpį vaikas išleidžiamas iš kūno kultūros ir pamokų mokykloje. Iš viso terapija tęsiasi maždaug mėnesį. Mityboje pirmenybė turėtų būti teikiama vitaminų ir mineralų turinčiam maistui. Geriau kuriam laikui atsisakyti sūraus ir aštraus maisto..

Lengvas smegenų pažeidimas traktuojamas taip pat, kaip smegenų sukrėtimas, tačiau hospitalizavimo ir lovos režimo sąlygos šiek tiek padidėja. Viešnagė ligoninėje - 21 diena, lovos režimas - 2 savaitės. Gydymas namuose po išrašymo trunka dar mėnesį. Narkotikų terapija apima "fenobarbitalį", "difenhidraminą", nootropikus ("Piracetamą"), B grupės vitaminus.

Esant sunkioms smegenų mėlynėms, skubiai reikalinga specializuota medicinos pagalba ir chirurginis gydymas.

Esant atviroms kaukolės ir smegenų traumoms, pirminis žaizdų gydymas yra privalomas, o atlikus kontrolinį kaukolės rentgenogramą nustatoma gydymo sritis (rūbinėje ar operacinėje). Turėtų būti operuojami sužaloti ar suskaldyti sužalojimai, norint, kad būtų padarytos įpjovos, sumažinama.

Esant lokalizuotoms intrakranijinėms hematomoms, norint ištuštinti ir pašalinti kraujo krešulius, reikalinga kraniotomija. Privaloma MRT kontrolė.

Išnirus smegenims, reikia atlikti chirurginį gydymą..

Vėliau, jei reikia, atliekama kaulinio audinio plastinė operacija traumos srityje (praėjus kelioms savaitėms ar mėnesiams po operacijos).

Išvada

Trauminė smegenų trauma yra gana dažna įvairaus amžiaus vaikų trauma. Tarp priežasčių, susijusių su patologija, dažniausiai įvyksta namų ūkio ir kelių eismo įvykiai. Klinikinis vaizdas gali skirtis ne tik priklausomai nuo TBI tipo, bet ir nuo vaiko amžiaus bei gretutinių komplikacijų buvimo. Trauminis smegenų pažeidimas gali sukelti mirtį ir negalią, jei nebus tinkamai gydomas.